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洛陽：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保最高支付限額提至6萬
2017-03-07 08:00:01
無憂保
洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策將發(fā)生改變。昨日，記者獲悉，從10月1日起，在一個醫(yī)保年度內，洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額由現(xiàn)行的3.2萬元調至6萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額20萬元不變。此外，洛陽市首次實施大額補充醫(yī)療保險費補助政策，醫(yī)保將為參保職工帶來更多“福利”。
A
最高支付限額上調，個人不用多繳費
舉措：一個醫(yī)療保險年度內，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由3.2萬元調整至6萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額20萬元不變。
解讀：據(jù)了解，市民的基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。
洛陽市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱洛陽市社保局）相關負責人介紹，統(tǒng)籌基金主要用于用于支付特殊病種門診、住院醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，不能支付普通門診費用和全自費項目的費用，不能支付因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、工傷、生育、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
對于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的使用，許多市民并不了解，按照程序，參保人員個人按規(guī)定先用個人賬戶資金或現(xiàn)金支付一定數(shù)額的醫(yī)療費后，才能啟動統(tǒng)籌基金，按規(guī)定標準支付醫(yī)療費用。
在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用也不是由統(tǒng)籌基金全部負擔，個人也要負擔一部分。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等其他方法解決。
據(jù)介紹，目前，洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費是按照其單位申報個人工資的9%征收，其中個人負擔2%，單位承擔7%，此次上調后職工個人繳費金額不變。
B
自付部分超過3萬元，大額補充來“補助”
舉措：一個醫(yī)療保險年度內（每年7月1日至次年6月30日），參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自付（包括自費和符合基本醫(yī)療保險支付范圍按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用）3萬元以上的部分，按照以下比例由大額補充醫(yī)療保險費予以補助（未參加大額補充醫(yī)療保險的除外）。
1.個人自付3萬元以上7萬元以下（含7萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助50%；
2.個人自付7萬元以上11萬元以下（含11萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助60%；
3.個人自付11萬元以上15萬元以下（含15萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助70%；
4.個人自付15萬元以上的部分，大額補充醫(yī)療保險補助80%。
解讀：洛陽市社保局相關負責人提醒，個人承擔的費用限額超過3萬元，可以是參保人員一個醫(yī)保年度內多次患病費用，即累積費用。
舉例來說，假如某參保職工住院，在一個醫(yī)療保險年度內花費41萬元，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險共計報銷26萬元，剩余的15萬元由個人負擔。按新政策規(guī)定，該職工自付部分的3萬元由自己負擔，剩余的12萬元自付費用就符合大病醫(yī)保補助范圍。采取分段計算累加補助的辦法即：個人自付3萬元以上7萬元以下部分，按50%予以補助，可再報銷3.5萬元。7萬元以上11萬元以下部分按60%予以補助，可再報銷2.4萬元。11萬元以上至12萬元按70%予以補助，可再報銷0.7萬元。最后，這位參保職工大額補充醫(yī)療保險自付費用可再補助6.6萬元。
C
20類重大疾病患者
大額補充有“照顧”
舉措：一個醫(yī)療保險年度內，參保人員患20類重大疾病住院（含特殊疾病門診）發(fā)生的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險政策規(guī)定的待遇以及上述第二條規(guī)定的醫(yī)療補助待遇后，個人自付3萬元以下（含3萬元）部分中個人自付（指符合基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用）累計超過上年度在崗職工社會平均工資10%以上的部分，由大額補充醫(yī)療保險補助50%（未參加大額補充醫(yī)療保險的除外）。
解讀：如按照洛陽市去年在崗職工社會平均工資33466元來計算，在一個保險年度內患有以下20類重大疾病參保人員的醫(yī)療費用，在享受所有的醫(yī)保報銷待遇后，自付費用在3346.6元至3萬元之間的，可再報銷50%。
這20種重大疾病包括：尿毒癥、白血病、先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
D
最高可報銷醫(yī)療費用46萬元
舉措：從今年10月1日起，市民在一個醫(yī)療保險年度內，大額補充醫(yī)療保險最高補助限額為20萬元，每年結算一次。參保職工最高可報銷醫(yī)療費用46萬元。
解讀：46萬元分解如下：20萬元（大額補充醫(yī)療保險的最高支付限額）、20萬元（大額補充醫(yī)保最高補助限額）、6萬元（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額），合計46萬元。
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