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人社部：大病保險報銷比例不宜超80%
2017-03-07 08:00:01
無憂保
“不是整個花費報銷50%，（大病保險）是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上，在超出的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%。”在10日國務(wù)院新聞辦公室舉行的發(fā)布會上，人力資源和社會保障部（人社部）副部長胡曉義作出上述表示。
之前的8月30日，人社部等六部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），這項惠及10.5億城鄉(xiāng)居民大病治療的制度具體如何推行，旋即引發(fā)各方關(guān)注。
根據(jù)《指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保不再由政府醫(yī)保經(jīng)辦部門經(jīng)辦，各地政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險。大病保險補償?shù)膶嶋H支付比例不低于50%。
與此同時，針對近日“人社部正在研究提高醫(yī)保的個人繳費比例”的市場消息，胡曉義昨日予以了否定，表示沒有考慮過要提高個人繳費比例，不會統(tǒng)一組織或者是設(shè)計全國提高個人繳費水平。
對此，專家稱，由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障度很低，要維持一定的保障度，這兩部分基金（城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金）長期來看很難有結(jié)余。從長期來看，要推行大病保險，或不可避免地要提高個人繳費部分。
“報銷比例不宜超80%”
據(jù)人社部介紹，目前中國的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了13億以上的人口。與此同時，職工醫(yī)保報銷比例相對較高，籌資水平高，職工醫(yī)保普遍在基本保險基礎(chǔ)上，全國普遍都建立了大額醫(yī)療費補助的制度，所以可以在基本報銷的基礎(chǔ)上再有一部分報銷，對緩解經(jīng)濟壓力是有重要作用的。
不過，胡曉義昨日還表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，所以報銷比例也相對較低。一旦有了花費特別高的大病，也會有較高的自付支出，有些甚至形成超過家庭總支出的50%、60%，“我們稱為災(zāi)難型支出。”
因此，胡曉義在解釋“大病保險補償?shù)膶嶋H支付比例”時進一步稱，不管是城居保還是新農(nóng)合，在制度范圍內(nèi)的普遍住院報銷標(biāo)準(zhǔn)都達到了70%左右，（大病保險）就是超過70%以上的部分再至少報50%合規(guī)的支出，“這樣就可以減輕遇到這種風(fēng)險的家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。”
對于大病保險的報銷比例，一位大病保險專家稱，對于重大疾病患者的超高額醫(yī)療費用，如果給50%的補償是合理的，“如果像以前的話，到了年底有個救助，但是這個都是象征性地給幾千元，老百姓也不敢看病，到了有疾病的時候放棄治療。因病致貧返貧的現(xiàn)象得不到控制。”
上述專家稱，50%的比例是起步比例。大病保險首先會定義合理費用，對于超高額的醫(yī)療行為給病患帶來的負(fù)擔(dān)，大病保險會承擔(dān)一部分，但是同樣要對醫(yī)療費用進行鑒定。
但多位專家在接受采訪時稱，在基本醫(yī)保報銷之后，大病保險的報銷比例上限應(yīng)該在80%，“超過了80%，個人對醫(yī)療費用不會太進行合理分配，包括個人以及醫(yī)院也會出現(xiàn)浪費，認(rèn)為反正報銷比例高了，有醫(yī)保基金報銷。因此也要給它一個控制。”
未考慮提高個人繳費比例
多位專家還認(rèn)為，如果要推行大病保險，籌資來源將成為首先要解決的問題。
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬此前在接受早報記者采訪時稱，長期來看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障度很低，要維持一定的保障度，這兩部分基金（城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金）長期來看很難有結(jié)余。在不增加個人籌資的情況下，從基本基金中提取部分用來作為大病保險的基金，或許意味著基本醫(yī)?；鸾档蛨箐N比例，以“擠出”資金購買大病醫(yī)保。
不過，胡曉義昨日明確表示，“整個籌資結(jié)構(gòu)上形成合理穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，是有助于醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展的，但我們不會統(tǒng)一組織或者是設(shè)計全國提高個人繳費水平。”
據(jù)胡曉義介紹，國家醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)大體分成兩個部分：一部分是職工的醫(yī)療保險；一部分是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險。
其中，職工的醫(yī)療保險實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式，單位和個人都要繳費。1998年規(guī)定個人繳費為本人工資的2%左右，去年全國平均這個繳費比例是2.19%，前年是2.21%，總體上都是在2%左右。“由于它實行的是跟工資基數(shù)相聯(lián)系的比例繳費方式，所以當(dāng)工資增長時個人繳費也在增加，我們現(xiàn)在沒有考慮過要提高個人繳費比例。”胡曉義說。
目前，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合。胡曉義稱，“新農(nóng)合由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，我沒有聽衛(wèi)生部的同事提過要提高這個比例。”
對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，胡曉義解釋，籌資來源是兩部分，一部分是政府補貼，一部分是個人繳費，但繳費方式和職工醫(yī)療保險不同。個人繳費采取定額繳費的方式，所以不是一種水漲船高的機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費水平，從2007年開始試點一直到去年，繳費額基本沒有大的變化，“全國平均城鎮(zhèn)居民個人繳費額，2011年全年是62元，比2008年的63元還少了1元，就是說它是定額的。”
一位大病保險專家稱，因為大病保險制度針對的是城鄉(xiāng)居民，人社部明確不提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保個人繳費比例，對大病保險并沒有影響。
上述專家稱，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費比例是由各個地方政府定的，每個地方的差異性很大。比如西北地區(qū)城鄉(xiāng)居民一年繳費總共在200多元錢到300多元錢左右，而在江蘇蘇南已經(jīng)達到了600多元錢。如果上一年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩蛔?，是可以提高繳費比例的，但是政府的補貼不能低于70%。
上述專家稱，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不像城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有較大的結(jié)余，或者有比較大的基金盤子。新農(nóng)合從開展后的第一年第二年還是有一定的結(jié)余，但是后來隨著發(fā)展，因為籌資額很低出現(xiàn)資金不足，從2010年開始，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?；鸹旧厦磕甓荚谠黾?。如果資金不夠了當(dāng)年可以財政補貼，但是第二年肯定要增加個人繳費，“個人繳費比例不增加，不意味繳費不增加，只是政府出資占到70%就行了。”
中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南稱，“從長期來說，推行大病保險肯定要增加個人繳費的。暫時不增加只是短期的權(quán)宜之計，沒有可持續(xù)性。我主張，在設(shè)立大病保險之初，增加個人收費的理由更充分一點。將來也可以增加，但現(xiàn)在是個好的機會。”
“異地結(jié)算”仍在研究
針對大病保險是否可以異地支付的問題，胡曉義稱，目前在探索利用商業(yè)保險機構(gòu)有全國聯(lián)網(wǎng)資源的優(yōu)勢，雖然政府也有這樣的資源，但運用市場的資源可能會更便捷一點。這項工作畢竟還沒有開始全面運行，所以是在將來實踐當(dāng)中不斷研究解決的問題。
一位大病保險專家稱，目前在異地治病，是不能異地支付的，還是要回來報銷，“各地的醫(yī)保信息沒有聯(lián)網(wǎng)，各地的醫(yī)院有自己的衛(wèi)生信息管理網(wǎng)絡(luò)，異地之間無法對接。”
上述專家稱，如果商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病醫(yī)保，保險公司可以借助比較好的控制手段和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對異地的醫(yī)療行為進行監(jiān)控。
“一些大病發(fā)生以后需要異地治療，一般要通過保險公司的系統(tǒng)轉(zhuǎn)診，保險公司可以通過全國網(wǎng)絡(luò)進行追蹤。但因為現(xiàn)在的醫(yī)保是縣市為統(tǒng)籌單位，省內(nèi)各市的醫(yī)院的醫(yī)保信息暫時都難以對接。”
上述專家稱，“因為醫(yī)保信息不互通，沒有辦法異地結(jié)算。實施結(jié)算的話，只有和醫(yī)院簽訂財務(wù)協(xié)議才能實施結(jié)算。為什么有的病人沒有交錢就走了，是因為醫(yī)院先認(rèn)了這部分錢，然后醫(yī)院定期通過數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保中心進行結(jié)算。除非全國是一個大網(wǎng)，各地是子網(wǎng)，那可能全國能實現(xiàn)。如果真要實現(xiàn)這個網(wǎng)絡(luò)，那只能從上到下重新建網(wǎng)、重新發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)?？?/a>，理論上來講可以，但從實際上很難，牽涉到系統(tǒng)改革。因為當(dāng)時醫(yī)保體系的建立，就是從基層單位開始的。一般都是區(qū)市級，全省統(tǒng)籌現(xiàn)在也難有。”
此外， 針對“全國醫(yī)保的統(tǒng)籌現(xiàn)在有沒有具體的時間”的提問，胡曉義未正面回答，并表示社會保險法沒有這樣的要求，社會保險法要求的是醫(yī)療保險有條件的實行省級統(tǒng)籌。
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