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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合 解農(nóng)民大病之憂
2017-03-07 08:00:01
無憂保
遼寧省盤錦市興隆臺(tái)區(qū)李家村農(nóng)民錢維成今年67歲，患有嚴(yán)重心臟病，由于家庭條件一般，怕拖累兒女，多次拒絕住院治療。他得知有了新農(nóng)合和政府免費(fèi)辦理的大額商業(yè)保險(xiǎn)后，去年8月成功地做了手術(shù)。如今，錢維成已經(jīng)能干一些簡(jiǎn)單的農(nóng)活了。他治病全部費(fèi)用為15．9萬元，其中新農(nóng)合基金和大病商業(yè)保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷超過8萬元。
盤錦市去年開始推行引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合，不增加農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)，通過政府全額出資購買大病商業(yè)保險(xiǎn)，使新農(nóng)合報(bào)銷最高支付限額提高到全省最高的10．5萬元，是全省平均水平的2倍多。
盤錦市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王立才說，隨著各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助水平和參合農(nóng)民個(gè)人出資額逐年增加，新農(nóng)合保障能力日益提高，但新農(nóng)合基金對(duì)少數(shù)患大病、重病農(nóng)民的補(bǔ)助相對(duì)于其巨額治療費(fèi)仍顯不足。此外，現(xiàn)有新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重短缺，車輛等設(shè)備配套不足，“跑冒滴漏”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如患者在外地治病報(bào)銷，真假難以核查。
在經(jīng)過了3次大討論和20多次修改之后，2011年初，盤錦市決定引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司盤錦中心支公司總經(jīng)理張文才說，人保健康與盤錦市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室簽署了為期3年的承保協(xié)議。雙方合作方式為：政府向保險(xiǎn)公司購買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民每人每年10元，全部由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
據(jù)張文才介紹，盤錦市新農(nóng)合基金補(bǔ)償2011年最高限額為2．7萬元；參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)超過2．7萬元的，進(jìn)入大病商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)償程序，由人保健康進(jìn)行補(bǔ)償，當(dāng)年補(bǔ)償累計(jì)最高限額為7．8萬元。這兩部分補(bǔ)償合計(jì)最高限額為10．5萬元。大病商業(yè)保險(xiǎn)制度同樣執(zhí)行新農(nóng)合“三個(gè)目錄”，凡是新農(nóng)合基本制度補(bǔ)償政策范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，大病商業(yè)保險(xiǎn)不分醫(yī)院級(jí)別、不分病種，一律按80％比例報(bào)銷。
據(jù)了解，去年全市47．5萬人參加新農(nóng)合，新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)收入475萬元。目前，全市此類險(xiǎn)種共計(jì)支付理賠金額300多萬元，惠及120多名患大病、重病的農(nóng)民。
記者采訪發(fā)現(xiàn)，盤錦市商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，還在協(xié)助各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門建章立制、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、防范騙保騙賠以及擴(kuò)大服務(wù)與政策宣傳等方面發(fā)揮較大作用。人保健康協(xié)助市衛(wèi)生局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程介入管理，根據(jù)細(xì)則進(jìn)行考核、檢查，派出10名駐院代表，對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)患者進(jìn)行查訪，有效地遏制了過度檢查、開大處方等現(xiàn)象。去年有一位患者在北京住院治病，要求報(bào)銷費(fèi)用33萬元，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)了很多疑點(diǎn)，并通過保險(xiǎn)公司的網(wǎng)絡(luò)調(diào)動(dòng)總公司人員協(xié)助調(diào)查，最終查出了病歷造假的真相。去年以來，共查辦2起騙保騙賠案件，涉案金額高達(dá)60多萬元，有效地提高了新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷的真實(shí)性。
據(jù)張文才介紹，公司為開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，增加了30名工作人員和4臺(tái)車，運(yùn)營成本為100多萬元，稍有盈利。“新農(nóng)合辦公室對(duì)保險(xiǎn)公司的報(bào)銷和業(yè)務(wù)運(yùn)行也進(jìn)行監(jiān)督。”王立才說。
盤錦市副市長(zhǎng)潘元松說，當(dāng)初決定新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)就決定，不僅要委托專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而且要求保險(xiǎn)公司全程參與管理，還承諾在試運(yùn)行期間不讓保險(xiǎn)公司虧損。1年多的實(shí)踐表明，盤錦新農(nóng)合工作初步形成了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、分段實(shí)施、無縫對(duì)接”的管理模式。新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，解決了因病致貧、看不起病問題；另外，政府在借助社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制提供公共服務(wù)產(chǎn)品方面，也進(jìn)行了有益探索。
潘元松透露，遼寧省今年新農(nóng)合報(bào)銷最高支付限額由去年的5萬元提高到6萬元。盤錦市則在去年10．5萬元的基礎(chǔ)上，提高到15萬元，其中大病商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷限額提高到12萬元。
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