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標簽： 異地就醫(yī)
新疆異地就醫(yī)即時結(jié)算兩年內(nèi)將實現(xiàn)五覆蓋
2017-03-07 08:00:01
無憂保
作為新疆首批受益于異地就醫(yī)結(jié)算的參保人員，喀什市房產(chǎn)局物業(yè)公司退休員工蔡天華8月21日在電話中激動地告訴記者：“太方便了，我現(xiàn)在不再擔心住院的費用了。”
今年春節(jié)，蔡天華查出患有腸癌，在烏魯木齊市住院期間，她花費的近8萬元全是自己先行墊付的。“為了報銷，我又花了100多元復(fù)印病歷，還要托人把復(fù)印件交到喀什地區(qū)社保局。”蔡天華說，當時社保局正在搬家，直到4月底，她的醫(yī)療費才報下來，但每月一次的化療卻不能耽誤，每次化療的兩萬元費用壓得家里透不過氣。今年6月，蔡天華被納入到喀什地區(qū)異地就醫(yī)“一卡通”試點工作，“每次出院第三天，什么手續(xù)也不用辦，報的錢就到我的賬上了，我再也不用擔心下個月的住院化療費了。”蔡天華說。
今年新疆啟動了新疆境內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，計劃在年底前重點實現(xiàn)各地職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員到烏魯木齊市的“單向”異地住院的即時結(jié)算。新疆社會保險管理局業(yè)務(wù)部主任王巍說，目前，新疆異地就醫(yī)即時結(jié)算工作進展順利，南疆五個地州和昌吉州、阿勒泰地區(qū)持新的社會保障卡人員在烏魯木齊市就醫(yī)，均可實現(xiàn)即時結(jié)算。
起點高基礎(chǔ)好
去年，全國有27個省市區(qū)啟動了異地就醫(yī)工作，其中云南、福建、浙江等7個省份建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，新疆在這項工作上起步較晚，但起點高，基礎(chǔ)好，高位推動。“隨著今明兩年預(yù)期目標的如期實現(xiàn)，新疆一定能走在全國的前列。”王巍說。
據(jù)了解，新疆從1999年開始啟動醫(yī)療保險，并很快實現(xiàn)在同一城域內(nèi)即時結(jié)算。2003年新疆實施了金保工程，建立了統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，2009年這一系統(tǒng)基本實現(xiàn)全區(qū)全覆蓋。王巍說，“雖然新疆各地醫(yī)療政策差異較大，但因為有了統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，為異地就醫(yī)打下了很好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在隨著新疆異地結(jié)算信息化平臺的建設(shè)，已將全區(qū)各級100多個社保經(jīng)辦機構(gòu)和2000多家醫(yī)保定點機構(gòu)有機銜接成服務(wù)全區(qū)600萬參保人員的統(tǒng)一整體。異地就醫(yī)平臺的建設(shè)，還將為跨省異地就醫(yī)提供堅實基礎(chǔ)。”
王巍說，明年下半年，新疆將考慮開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，擬在北京、上海等新疆人看病較集中的城市搞辦事處模式，解決這部分人異地看病報銷跑腿的問題。“要想真正解決跨省異地就醫(yī)問題，必須要借助全國系統(tǒng)結(jié)算平臺建設(shè)，我們與國家結(jié)算平臺相接，便可與其他和國家結(jié)算平臺相接的省對接，但這個過程會比較長。”王巍說。
覆蓋人群廣
新疆異地就醫(yī)即時結(jié)算的總體目標是，用今明兩年時間實現(xiàn)“五個覆蓋”，即覆蓋各類異地就醫(yī)參保人員（即異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、長期異地工作人員及其他異地就醫(yī)人員，同時包括離休人員、優(yōu)撫對象）；覆蓋各項基本醫(yī)療保險制度（包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等）；覆蓋各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（包括異地住院、異地門診特殊慢性病、異地門診統(tǒng)籌、異地普通門診、異地藥店購藥等）；覆蓋各項醫(yī)療保險基金（即統(tǒng)籌基金、個人賬戶、大額醫(yī)療補助、公務(wù)員補助等）；覆蓋全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。
“這是高起點、高標準的目標，力求全面徹底地解決好異地就醫(yī)報銷難問題。”新疆人力資源和社會保障廳副廳長楊勇說，在覆蓋人群上，國家要求是以異地安置退休人員為重點，新疆是包括異地退休人員在內(nèi)的所有異地人員。在覆蓋的醫(yī)保險種、醫(yī)保業(yè)務(wù)方面，從全國范圍看，還存在諸如職工醫(yī)保的即時結(jié)算率比居民醫(yī)保的高、住院即時結(jié)算率比門診高等工作進展不平衡問題。覆蓋各項基金，是要避免只實現(xiàn)部分基金的即時結(jié)算，否則其他基金承擔的費用還要按原來方式“報銷”。定點機構(gòu)覆蓋問題上，有些省份是劃分出部分專門用于異地就醫(yī)的定點機構(gòu)，而新疆是全部納入。
業(yè)務(wù)模式新
楊勇說，新疆異地就醫(yī)采取的是“參保地政策、就醫(yī)地管理、新疆清算”的新業(yè)務(wù)模式，可以從異地就醫(yī)順次進行的“三次結(jié)算”來理解，即個人與定點機構(gòu)、定點機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)、地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)間的結(jié)算或清算。
“參保地政策”強調(diào)了“兩個不變”：一是參保人員在異地就醫(yī)仍享受與參保地其他參保人員一致的待遇政策，即享受的待遇政策沒有改變。二是參保人員異地就醫(yī)的資格按參保地規(guī)定執(zhí)行，由參保地負責(zé)辦理和管理。楊勇說，還要強調(diào)的是“三個改變”：一是參保人員在異地也能夠“刷卡”就醫(yī)了，不再需要墊付由醫(yī)保基金承擔的費用了。二是參保人員異地安置或異地轉(zhuǎn)診，可以按需要在全區(qū)所有的定點機構(gòu)中選擇了。三是定點機構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算終端，從“某某統(tǒng)籌地區(qū)”的終端，變?yōu)槊嫦蛉珔^(qū)所有地區(qū)參保人員的通用終端。
“由于受理了異地參保人員就醫(yī)，定點機構(gòu)相應(yīng)可能為全區(qū)各個社保經(jīng)辦機構(gòu)墊付醫(yī)?；鹳M用。”楊勇說，而定點機構(gòu)只需要與本地（最高層級）的一個社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)不再與統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂異地醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
實施異地結(jié)算后，各統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)間就相應(yīng)存在相互墊支費用的問題。如果是兩兩清算，新疆14個地州市，每個地州市都需要分別定期與13個地州市進行清算。而現(xiàn)在的規(guī)定是，每個地區(qū)將其到其他地區(qū)就醫(yī)人員的費用上繳新疆，新疆將某地區(qū)支付其他地區(qū)人員所需資金撥付該地區(qū)。楊勇說，其意義首先是實現(xiàn)了對某一地區(qū)而言，將地區(qū)間兩兩清算的13筆結(jié)算變?yōu)?筆結(jié)算，大大簡化了費用結(jié)算過程。更重要的意義在于：一是明確了異地就醫(yī)資金的責(zé)任最終由參保地承擔，異地人員不吃就醫(yī)地大鍋飯；二是就醫(yī)地向定點機構(gòu)支付異地結(jié)算費用并不需要其墊付資金，這是新疆的一個創(chuàng)新點。也就是地區(qū)間醫(yī)保基金互不擠占、調(diào)劑，新疆與地州市間也不存在醫(yī)?；鹣嗷D占、調(diào)劑的問題。這為全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算不出現(xiàn)資金支付鏈條斷裂提供了清晰的責(zé)任歸屬和運行規(guī)則。
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