0571-22931819
標(biāo)簽： 保險
江蘇太倉：“大病再保險”漸入佳境
2017-03-07 08:00:01
無憂保
“現(xiàn)在我老伴的身體很好，很感激這個‘再保險’。”在江蘇省太倉市人力資源和社會保障局里，記者遇到了前來咨詢老伴醫(yī)保報銷事情的陸月娥。
陸月娥今年65歲，去年5月，她的老伴查出患了癌癥，住院期間花了將近37萬元的治療費，雖然基本醫(yī)保解決了其中的大部分，但還有7萬多元需要自己負(fù)擔(dān)。老倆口只是太倉市的普通退休職工，兩個人每個月的退休金加起來還不到3000元，要是在以前，7萬多元可不是個小數(shù)目，壓力可想而知。好在太倉市去年啟動了“大病再保險”項目，又給報銷了4.1萬多元。
實際上，陸月娥的老伴只是太倉市“大病再保險”項目啟動以來， 2000多名受益的大病患者中的一員而已。
據(jù)太倉市人力資源和社會保障局陸俊介紹，作為蘇州市下面的一個縣級市，太倉市屬于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，基本醫(yī)保的報銷比例上不封頂，但從實際報銷比例看，職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較大，特別對城鄉(xiāng)居民大病患者來說，個人負(fù)擔(dān)部分對許多家庭而言，壓力還是很大。“大病保障已經(jīng)成為醫(yī)保工作面臨的一個突出難題。”
正是基于此，經(jīng)過一年多的考察和醞釀，2011年7月，通過公開招標(biāo)的方式，太倉市人社局與人保健康江蘇分公司簽訂了“大病再保險”項目，基本醫(yī)保參保人員在不需要多花一分錢的情況下，對于患大病時產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自付費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補償”。
“現(xiàn)在大家都直接叫我們‘再保險’，來報銷就叫‘再保險’報銷。”人保健康江蘇分公司總經(jīng)理助理兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健，指著掛在人社局窗口的“再保險”牌子告訴記者。根據(jù)“大病再保險”試點方案，太倉市人社局在確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金良性運作的前提下，利用統(tǒng)籌基金的結(jié)余，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的保費標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性購買了大病補充醫(yī)療保險。
據(jù)介紹，根據(jù)補償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元以上的個人負(fù)擔(dān)部分為“二次補償”的“起付線”，按照53%-82%的分級累進補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償，上不封頂。“這體現(xiàn)了‘大病費用越高，個人負(fù)擔(dān)越重，補償比例越高’的原則，以便為最需要經(jīng)濟補償?shù)膮⒈Ｈ藛T提供保障。” 太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦說。
“有了這個‘再保險’報銷，老伴以后住院治療，我們的壓力就會小很多。”陸月娥說。“我們收入不高，一旦生了病就困難了，兒子生活現(xiàn)在也不寬裕，不能光靠他拿錢。”
對于“大病再保險”制度一年來的運行效果，陸俊相當(dāng)滿意。他介紹說，一方面，實際報銷比例明顯提高，參保人員大病得到有力保障，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上；另一方面，醫(yī)?；鹦?yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補充醫(yī)保籌資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)保基金累計結(jié)余的3%，而惠及不同程度的大病患者2604人。
據(jù)人保健康太倉支公司經(jīng)理吳東堅介紹，為了將“大病再保險”項目的服務(wù)落到實處，該公司與太倉市醫(yī)保中心成立了聯(lián)合辦公室，派駐8名具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)工作人員，借助社保中心的信息數(shù)據(jù)庫，實時共享全市50多萬參保人員的就診信息。同時，在醫(yī)保中心設(shè)立了結(jié)報窗口，方便參保人員前來咨詢和報銷，并與醫(yī)保中心共同研發(fā)了結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了大病保險費用報銷的自動結(jié)算。此外，還打破保險行業(yè)被動“上門索賠”的慣例，針對性地實施了“主動理賠”的配套流程。
“在人社局、社保中心的指導(dǎo)和配合下，我們的專業(yè)工作人員還參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，對參?；颊唛_展床前走訪、慰問等服務(wù)，以減少空掛床等違規(guī)現(xiàn)象。同時，協(xié)助審核大額病案，強化對過度使用藥物等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象的管控，以提高審核效果的權(quán)威性，實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦的一體化。”吳東堅說。
陸俊表示，無論是利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險或建立大病補充保險，都是在現(xiàn)行醫(yī)保制度基礎(chǔ)上的補充，只有充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，才能促進大病補充醫(yī)保的健康發(fā)展。同時，商業(yè)保險機構(gòu)在市場意識、管理方式、服務(wù)理念、用人機制、工作考核等方面具有獨特的優(yōu)勢，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)作用，形成合力，有助于進一步增強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)和效能。“實際上，對于大病補充醫(yī)保，不是說我們自己不能做，實踐證明，引入商業(yè)保險這種機制以后，產(chǎn)生的效能更好”。
但他也坦承，在今后的實踐中，“大病再保險”項目還需要進一步的制度優(yōu)化設(shè)計。比如，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇補償?shù)目茖W(xué)性，職工與居民互助共濟的公平性，獲得補償?shù)谋憷?，醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性，承辦機構(gòu)責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性等方面，還有足夠大的探索空間。
“對于民生政策，既要得民心，還要可持續(xù)。”太倉市副市長周文彬表示，引入商業(yè)保險機制后，使“大病再保險”項目本身的公益性、保險機構(gòu)的商業(yè)性和政府政策的公平性，得到了有機的統(tǒng)一和平衡，“單純追求社會效益或者是經(jīng)濟效益，都不利于‘大病再保險’項目的可持續(xù)均衡發(fā)展。”
據(jù)了解，太倉市在大病保險方面的創(chuàng)新實踐，已經(jīng)得到了國務(wù)院醫(yī)改辦的認(rèn)可和蘇州市委領(lǐng)導(dǎo)的肯定，江蘇保監(jiān)局也給予了密切關(guān)注和大力支持，并向保監(jiān)會上報了專門文件。今年7月31日，中國人保集團董事長吳焰在太倉調(diào)研期間表示，通過太倉大病保險項目，切實感受到了太倉市政府的行政理念以及公共服務(wù)提供與管理方式的實踐創(chuàng)新。同時，這個項目既是政府職能與保險機制有機結(jié)合的模式創(chuàng)新，也是打破城鄉(xiāng)二元分割、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障均等的創(chuàng)新。
有專家指出，在國家提出要加快建立健全全民醫(yī)保體系，提高基本醫(yī)療保障水平和管理服務(wù)水平以來，通過人保健康以及其他商業(yè)保險公司的積極參與和有益探索，以“湛江模式”和“太倉模式”等為代表的做法和實踐，正在全國多個地方試點和鋪開，不僅有力地推動了商業(yè)保險參與全民醫(yī)保體系建設(shè)的廣度和深度，也使大病保障制度在全國建立、推廣的進程得到進一步加快。
比如，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組簡報2012年6月11日第400期在對太倉大病保險做法進行介紹時表示，從太倉市及其他地方的實踐看，利用基本醫(yī)保基金購買大病保險，明顯提高了對參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，有效緩解了因病致貧、返貧問題，放大了基本醫(yī)保的效用，應(yīng)加快推廣這些經(jīng)驗做法。
記者在太倉市采訪期間還獲悉，國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》已經(jīng)通過多部委會簽，即將于近期出臺。該意見將把“湛江模式”和“太倉模式”等實踐中好的做法通過國家政策的形式固化下來，并加大政策支持力度，其中就明確規(guī)定，允許“用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險”。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
