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廣東醫(yī)保商業(yè)化 看病超3000元二次補償
2017-03-07 08:00:01
無憂保
按“湛江模式”，以某城鎮(zhèn)居民在市一級人民醫(yī)院看病2萬元為例，除去補償?shù)?萬元外，該城鎮(zhèn)居民自付1萬元；但云浮版的“湛江模式”則進行二次賠付，該居民還可多獲得自付費高出3000元部分60%的二次補償，即4200元。總體來說，云浮的居民可獲得14200元的補償，相當于補償額度為71%，較典型的“湛江模式”多出了20%的補償金額。
廣東醫(yī)保商辦“湛江模式”經(jīng)過3年多的洗禮，已開始呈現(xiàn)燎原之勢。
南都記者獨家獲悉，今天10多家商業(yè)保險機構將奔赴肇慶，爭搶與肇慶市政府合作的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點的機會。而與肇慶毗鄰的云浮，則在醞釀改良版的“湛江模式”，準備對個人看病自付費高出3000元的部分，進行二次補償。
上周三，保監(jiān)會有關人士再度前來湛江進行課題調研，針對醫(yī)保商辦運營情況和最新發(fā)展問題進行了了解。面對兄弟城市對“湛江模式”改良，創(chuàng)始者湛江自然不會落后，“湛江市政府有了新的舉措，近期已經(jīng)在準備中。”“湛江模式”的發(fā)起人———人保健康廣東省公司相關負責人對南都記者稱。
肇慶今日招標試點
在廣東，醫(yī)保商辦目前有兩種模式———“湛江模式”和“番禺模式”，前者是指從社?；鹬刑崛〔糠纸?jīng)費購買商業(yè)保險，并提高賠付額度，而“番禺模式”則是由政府引入商業(yè)機構進行托管。作為“湛江模式”試點較為成功的廣東省，今年5月決定，將汕頭、肇慶、清遠和云浮等四大城市列為“湛江模式”的擴大試點單位，而肇慶今天將邁出重要一步。
“肇慶試點‘湛江模式’的合作機構挑選今日正式招標。目前競爭已經(jīng)白熱化，有十多家公司來應標，壽險5家，財險4家，專業(yè)健康險也有。”南都記者從參加競選的兩家公司處獲悉。一家老資格的大型險企承認，應標的公司太多，信心并不大。而“湛江模式”的發(fā)起人保健康的高層也同樣表達了不確定性。
據(jù)肇慶市人民政府辦公室今年6月27日的發(fā)文稱，“積極探索從基本醫(yī)保基金中提取經(jīng)費購買商業(yè)保險服務，充分利用商業(yè)保險機構人才、技術、管理和精算優(yōu)勢，使其參與基本醫(yī)療保險住院、特殊病種門診治療等日常管理工作。”
按肇慶市政府的工作安排，肇慶版“湛江模式”的試點將在今年8月底前完成招標，9月到12月由中標商業(yè)保險公司做開展業(yè)務前的準備工作。該事由肇慶市人力資源社會保障局牽頭，市發(fā)展改革局、市財政局、市衛(wèi)生局協(xié)辦。
隨著“湛江模式”各大試點地區(qū)啟動招標，南都記者昨日獲悉，壽險公司、財險公司和專業(yè)健康保險公司都在劃分醫(yī)保商業(yè)化試點范圍。據(jù)有關信息透露，繼開展城鎮(zhèn)居民和公務員類“湛江模式”的試點后，今年年初已開展城鄉(xiāng)居民的相關業(yè)務；而三水地區(qū)“番禺模式”的實踐者則是太保壽險。
“這個市場競爭越來越激烈。如何推廣實踐，主要看當?shù)卣呢斦芰σ约罢畬ΡｋU公司的支持力度。”暫未開展類似業(yè)務的廣東某中資壽險公司負責人表示。
二次補償，云浮醞釀改良版
南都記者獲悉，從目前“湛江模式”來看，2萬元以上的大病賠付由商業(yè)機構進行，根據(jù)精算口徑，補償比例按醫(yī)院等級來確定，“鎮(zhèn)級基層性醫(yī)院，補償比例為75%；縣級人民醫(yī)院，補償65%；市級三甲人民醫(yī)院，補償50%。鼓勵城鎮(zhèn)居民在城鎮(zhèn)看病。”
按規(guī)定，湛江補償比例和金額是根據(jù)精算角度來計算。“2009年的賠付起點為1 .5萬元，上限是5萬元 ，最 近 幾 年 逐漸變成2萬至8萬元，2萬元至10萬元，今年是2 .8萬元至15萬元。”
作為最重要的補償比例因素，廣東各城市因地制宜，而云浮則在近期有所改良。“云浮有了改良版的‘湛江模式’，對個人自付費用中超過3000元的部分，可再補償60%。”上述人保健康相關人士表示。
除了擴大試點的地區(qū)的改良外，湛江也有了與時俱進的改善措施，上述人保健康負責人表示，“湛江政府有新的舉措，近期已經(jīng)在準備中。”
商業(yè)保險機構有望獲微利
據(jù)行內消息稱，保監(jiān)會相關課題組在上周三已進行相關的調查，關于運行的情況和最新進展的問題。包括此次在內，保監(jiān)會有關領導在今年連續(xù)三次前往湛江調研。
人保健康廣東省公司相關負責人表示，“湛江模式”有三大特點：首先是一體化管控，將城市職工、城鄉(xiāng)居民和公務員一個平臺來管理；其次是便利化的服務，實時賠付，個人結清個人部分后便能出院；此外，實時看病，湛江市183家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，無需像其他城市一樣去指定地方看病。據(jù)悉，在醫(yī)院有駐院代表，入院進行引導，并進行講解。
據(jù)人保健康的相關數(shù)據(jù)顯示，湛江戶籍人口770萬人，目前累計參保達到660萬人，其中城鄉(xiāng)居民630萬，城鎮(zhèn)職工和公務員30萬人，累計超過95%。而剔除部分已在其他城市投保的湛江戶籍人口外，累計參保率應該更高。
據(jù)人保健康和湛江市社保局的約定，在“湛江模式”中，人保健康先賠付，精算后再回補資金，獲得社?；鸬膿芸?，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。
據(jù)悉，2009年人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。但年終結算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元，同時也將次年15%的個人繳納部分保費率提高至30%。“實時保費會有所滯后，有些居民在湛江以外地方看病，故而報銷較為滯后。”
事實上，在“湛江模式”逐漸改良的狀態(tài)中，商業(yè)保險機構有望獲微利。據(jù)悉，在個人繳納部分，今年是30元，財政補貼240元，以后會有逐漸提升的空間，個人繳納部分估計會提高至50元至60元，財政補貼是350元。
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