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標(biāo)簽： 醫(yī)保
建立醫(yī)保談判機(jī)制：讓過(guò)高醫(yī)藥費(fèi)降下來(lái)
2017-03-09 08:00:01
無(wú)憂保
加入醫(yī)保后，到醫(yī)院看病可以團(tuán)購(gòu)談判、要求降價(jià)嗎？答案應(yīng)該是肯定的。山東省聊城市人社局一直積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制，變被動(dòng)付費(fèi)為主動(dòng)競(jìng)價(jià)，而今終有斬獲。據(jù)悉，通過(guò)與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，從3月份開始，該市血液透析醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每次不超過(guò)350元（含透析用藥），比原來(lái)降低100多元；與此同時(shí)，城鎮(zhèn)職工和退休人員血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例提高到95%。
無(wú)獨(dú)有偶，從2010年8月開始，新疆阿克蘇地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局便開始嘗試就特慢病門診用藥價(jià)格讓利的問(wèn)題與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開談判，經(jīng)過(guò)一年多努力，截至去年11月，該地區(qū)已有3711名參加特慢病醫(yī)保的患者受惠于此項(xiàng)措施，與談判前相比，患者節(jié)省購(gòu)藥開支總計(jì)18.27萬(wàn)元。新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳近日表示，將推廣阿克蘇地區(qū)特殊慢性病談判機(jī)制。山東煙臺(tái)市近日也表示將積極探索改革醫(yī)保付費(fèi)方式，逐步實(shí)行尿毒癥血液透析等特殊疾病單病種談判定價(jià)，長(zhǎng)春、成都等地也在積極探索醫(yī)保價(jià)格談判機(jī)制。
目前我國(guó)醫(yī)保體系已覆蓋13億人，全民醫(yī)保體系初步形成。記者了解到，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，引入、構(gòu)建談判機(jī)制來(lái)解決醫(yī)療保險(xiǎn)中的價(jià)格形成、權(quán)責(zé)關(guān)系、利益協(xié)調(diào)等問(wèn)題，已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理層的一種共識(shí)。
亟待建立談判機(jī)制
近年來(lái)我國(guó)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高，重大疾病醫(yī)療保障病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2010年每人每年 120元提高到今年的240元，到2015年要達(dá)到360元以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上。保障面的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提高，必然加大醫(yī)保支付的壓力。一方面，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，為引入醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制奠定了“資本”基礎(chǔ)；另一方面，如何把有限的醫(yī)保資金用好，不僅是醫(yī)保部門關(guān)心的問(wèn)題。由此，建立醫(yī)保談判機(jī)制顯得愈發(fā)迫切。
對(duì)于患者、企業(yè)和醫(yī)保經(jīng)辦部門及醫(yī)院而言，建立醫(yī)保談判機(jī)制都有著積極的意義制藥企業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院開展談判，形成制藥企業(yè)讓利、醫(yī)保部門承擔(dān)部分費(fèi)用、醫(yī)院保證使用的新藥支付模式，患者可以明顯地減輕費(fèi)用壓力，企業(yè)也擁有了新的市場(chǎng)，醫(yī)院則可以大膽嘗試新技術(shù)和新藥品以提升自身在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，而對(duì)于醫(yī)保部門而言，則可以提高醫(yī)保用藥水平，讓醫(yī)?；鸶嗟貫榘傩战】捣?wù)，一舉數(shù)得。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書長(zhǎng)熊先軍的分析顯得更為深入淺出。他認(rèn)為，醫(yī)藥價(jià)格一直是比較受關(guān)注的問(wèn)題。所謂醫(yī)藥價(jià)格，包括醫(yī)院各種診療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格以及醫(yī)藥企業(yè)的藥品價(jià)格。醫(yī)療市場(chǎng)確實(shí)有一定的特殊性，但是這種特殊性并不是由技術(shù)信息的不對(duì)稱造成的，而是因?yàn)椴∪嗽谏砗托睦淼确矫娌痪邆渑c醫(yī)生公平地進(jìn)行討價(jià)還價(jià)的能力，大多數(shù)情況是醫(yī)生決定了病人需要做什么檢查，用什么藥。醫(yī)療市場(chǎng)的這種特殊性只存在于醫(yī)生與單個(gè)病人的交換關(guān)系上。在熊先軍看來(lái)，在醫(yī)療費(fèi)用絕大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，醫(yī)療保險(xiǎn)可作為購(gòu)買方和病人的代言人與供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)時(shí)，就不存在這種特殊性。“遺憾的是，在目前的政府定價(jià)機(jī)制下，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上作為市場(chǎng)主體來(lái)與供方進(jìn)行價(jià)格談判的權(quán)力有限。”熊先軍說(shuō)。
人力資源和社會(huì)保障部社保研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室主任王宗凡認(rèn)為，目前醫(yī)保改革工作重心已發(fā)生轉(zhuǎn)移，更加強(qiáng)化了管理服務(wù)和購(gòu)買者的功能。醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演著雙重角色，即醫(yī)保改革政策的制定者和執(zhí)行者（履行和承擔(dān)政府賦予和委托的行政管理者角色）以及醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者（履行廣大參保人的代理人角色）。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，其工作重心將由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理服務(wù)，發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買者的積極作用，為參保患者向醫(yī)療服務(wù)提供方爭(zhēng)取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，建立醫(yī)保談判機(jī)制并使之發(fā)揮作用已是大勢(shì)所趨。
探索構(gòu)建談判體系
在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)談判還是個(gè)新生事物，誰(shuí)來(lái)談、談什么、怎么談呢？在王宗凡的腦海里，已經(jīng)初步搭建了一個(gè)基本框架。
就談判主體而言，醫(yī)療保險(xiǎn)談判是關(guān)于服務(wù)購(gòu)買的談判，因此談判涉及醫(yī)療保險(xiǎn)方（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品/醫(yī)用材料供應(yīng)商）兩個(gè)主要的談判主體。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的談判；另一方面，還要與藥品/醫(yī)用材料供應(yīng)商直接談判藥品/醫(yī)用材料的價(jià)格。“醫(yī)療保險(xiǎn)談判是醫(yī)療服務(wù)管理方式的重大變革，因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要弱化管理者的角色，主要以服務(wù)購(gòu)買者的角色參與談判，用平等協(xié)商來(lái)替代過(guò)去命令式、強(qiáng)制的行政管理。作為談判的另一方，同樣需要通過(guò)積極、正面的協(xié)商談判來(lái)充分表達(dá)自身的利益訴求，而不是通過(guò)私下的消極對(duì)抗或借用外部的行政資源來(lái)對(duì)付醫(yī)療保險(xiǎn)方的制約。”王宗凡表示，盡管談判是在服務(wù)購(gòu)買雙方之間開展，但政府相關(guān)行政部門（如社會(huì)保障部門、發(fā)改委、衛(wèi)生部門）也會(huì)在談判中發(fā)揮一定的甚至是重要的作用。
談判內(nèi)容無(wú)疑是整個(gè)談判的重中之重。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的主要內(nèi)容是費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)購(gòu)買是整體購(gòu)買，費(fèi)用支付應(yīng)該是整體支付。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)談判首先必須談出預(yù)付制付費(fèi)方式，至少需要通過(guò)談判確定采用總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)（住院）和按人頭付費(fèi)（門診）。然后再談判確定具體的支付標(biāo)準(zhǔn)。隨著談判的持續(xù)開展，付費(fèi)方式也需要通過(guò)談判來(lái)不斷完善，比如住院付費(fèi)方式從總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)發(fā)展到總額預(yù)算下部分病種按病種付費(fèi)、其他住院按項(xiàng)目付費(fèi)，最終發(fā)展到實(shí)行DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）；門診付費(fèi)方式也要通過(guò)談判不斷完善按人頭付費(fèi)（從單一標(biāo)準(zhǔn)的人頭費(fèi)到根據(jù)年齡、慢性病確定不同權(quán)重的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。當(dāng)然，談判的內(nèi)容還應(yīng)包括服務(wù)質(zhì)量。
談判雙方主要圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)藥品/醫(yī)用材料的支付價(jià)格進(jìn)行談判，因此談判的方式一般是：一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企就目錄內(nèi)藥品支付價(jià)格的談判（或通過(guò)價(jià)格談判后納入目錄），之后在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)按照談判價(jià)格支付費(fèi)用；二、直接的藥品團(tuán)購(gòu)價(jià)格優(yōu)惠談判，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品零售商談判藥品價(jià)格優(yōu)惠，由零售商按優(yōu)惠價(jià)格直接向患者供藥、由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)埋單。“除此之外，明確談判規(guī)則和程序、注重談判結(jié)果的應(yīng)用以及對(duì)談判的爭(zhēng)議處理都需要重視。”王宗凡補(bǔ)充道。
王宗凡的設(shè)想或許是建立在公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)為談判主體的基礎(chǔ)上，而未來(lái)公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)顯然并不是這一舞臺(tái)上唯一的主角。日前國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃指出，積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
“完全公立保險(xiǎn)的安排，是所有者缺位、被委托人來(lái)監(jiān)督醫(yī)保基金的使用，存在效率低下、委托鏈條長(zhǎng)的問(wèn)題，且每個(gè)環(huán)節(jié)都有偷懶、尋租的可能，由于相應(yīng)人才的短缺和緊張，公立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判能力有限。”早在兩三年前，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾就指出，“商業(yè)保險(xiǎn)，特別是私立商業(yè)保險(xiǎn)介入后，盈利動(dòng)力會(huì)促使其監(jiān)督醫(yī)院，提高保險(xiǎn)資金的使用效率。
中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉認(rèn)為，目前我國(guó)公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)比較弱，商業(yè)保險(xiǎn)的加入是競(jìng)爭(zhēng)也是推動(dòng)。多元化醫(yī)保格局形成之后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)必將促進(jìn)醫(yī)保談判機(jī)制的建立和完善。
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