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“三水模式”受到推崇 居民醫(yī)保求共贏
2017-03-09 08:00:01
無(wú)憂保
近日，廣東省佛山市禪城區(qū)低保戶趙汝棉因髖關(guān)節(jié)疾病住院，預(yù)計(jì)手術(shù)費(fèi)用在6萬(wàn)元左右。要是在2005年以前，老趙早就為昂貴的治療費(fèi)坐立不安了，但現(xiàn)在參加了禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，老趙心里很踏實(shí)。
按照規(guī)定，老趙只需每年繳費(fèi)256元，區(qū)鎮(zhèn)財(cái)政每年負(fù)擔(dān)354元，一年累計(jì)報(bào)銷最高限額就可達(dá)到16萬(wàn)元，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的住院治療費(fèi)用報(bào)銷比例分別是85%、70%、50%。
在佛山禪城區(qū)，像老趙這樣受惠于居民醫(yī)療保障體系的群眾很多。禪城區(qū)自2005年開始推廣“三水模式”，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年4月，三水區(qū)與禪城區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“長(zhǎng)康醫(yī)療保障”合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障”，并將剛分配的大中專畢業(yè)生納入保障范圍，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的全覆蓋，去年兩個(gè)區(qū)參保城鄉(xiāng)居民達(dá)到52萬(wàn)人。
所謂“三水模式”，就是社保部門通過購(gòu)買服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理，保險(xiǎn)公司并協(xié)助社保部門監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生合理行醫(yī)，杜絕費(fèi)用虛高，確?；鸬母咝渲茫瑥亩箙⒈Ｈ双@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
管用分離確保了基金高效使用。在“三水模式”中，保險(xiǎn)公司不提保險(xiǎn)產(chǎn)品，不承擔(dān)基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而只是作為受托機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行優(yōu)化管理和配置，單純提供服務(wù)獲得一定的管理費(fèi)收入，醫(yī)保基金完全處于社保部門的控制之下。該模式的特點(diǎn)是建立了“征、管、監(jiān)、用”相分離的運(yùn)行機(jī)制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。
實(shí)施“三水模式”以來(lái)，社保部門得以從繁雜的事務(wù)性工作中脫身，將精力集中于解決主要矛盾。社保局對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)管，每年有考核，并有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。比如，社保局付給保險(xiǎn)公司的服務(wù)費(fèi)中有績(jī)效獎(jiǎng)，如果保險(xiǎn)公司工作不達(dá)標(biāo)，績(jī)效獎(jiǎng)就會(huì)被扣除；對(duì)醫(yī)院則實(shí)施費(fèi)用的定額、總量控制，社保局和保險(xiǎn)公司派醫(yī)保專員監(jiān)督，同時(shí)醫(yī)院須繳納質(zhì)量保證金并簽訂結(jié)算協(xié)議，如果醫(yī)院違規(guī)，就會(huì)在考核中被扣分，若年度考核不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量保證金的一半將被扣除。
保險(xiǎn)公司對(duì)參保人從入院到出院實(shí)施全程跟蹤，基本杜絕了冒名頂替騙保、過度醫(yī)療消費(fèi)等問題。此外，社保局還聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員和醫(yī)學(xué)專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估。
信息化系統(tǒng)監(jiān)督醫(yī)生開藥。據(jù)介紹，“三水模式”剛在禪城推廣的時(shí)候，醫(yī)院因?yàn)槔孀兓辉趺磁浜?。隨著醫(yī)保不斷推進(jìn)，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，倒逼各家醫(yī)院不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平，競(jìng)爭(zhēng)趨于有序。同時(shí)，由于社保局對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定額、總量控制，費(fèi)用的無(wú)限制增長(zhǎng)得到了有效遏制。更為關(guān)鍵的是，醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)和提高醫(yī)生的職業(yè)操守都不無(wú)裨益。醫(yī)生的收入主要看工作量，藥品收入不再計(jì)入獎(jiǎng)金里面，這就從源頭上降低了醫(yī)生選擇使用價(jià)格昂貴的藥品并從中拿回扣的主動(dòng)性和可能性。
受益于社保局、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三者的齊心協(xié)力，“三水模式”的推廣得到了群眾的認(rèn)可。2011年度，三水區(qū)居民參保率達(dá)98%，禪城區(qū)參保率也在95%以上。
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