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烏魯木齊居民醫(yī)保待遇提高
2017-03-10 08:00:01
無(wú)憂保
2014年1月1日起，參加烏魯木齊城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員生病住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷限額從目前的3萬(wàn)元調(diào)整到9萬(wàn)元，超過(guò)9萬(wàn)元的個(gè)人自付費(fèi)用，還可享受大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，二次報(bào)銷不封頂。
這得益于烏魯木齊開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保障制度。
消息報(bào)道以來(lái)，許多參保居民咨詢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)變化、報(bào)銷怎么算賬等，對(duì)此，市社會(huì)保險(xiǎn)管理局相關(guān)人員進(jìn)行了進(jìn)一步解答。
基本醫(yī)療保險(xiǎn) 9萬(wàn)最高可報(bào)85%
問(wèn)：新政策實(shí)施后，住院醫(yī)療費(fèi)待遇享受有何變化？
答：2014年1月1日起，凡是參加烏魯木齊城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自然享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的資格，個(gè)人不需要再繳費(fèi)參加大病保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，即一個(gè)自然年度內(nèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用總和，由3萬(wàn)元調(diào)整為9萬(wàn)元。參保城鎮(zhèn)居民患病后，年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)在9萬(wàn)元以內(nèi)的，一級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷85%，個(gè)人自付15%；二級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷70%，個(gè)人自付30%；三級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷55%，個(gè)人自付45%。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后，參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上（含1.5萬(wàn)元）的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以下（含5萬(wàn)元）部分按50%予以補(bǔ)助；5萬(wàn)元~10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）按55%；10萬(wàn)元~20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）按60%；20萬(wàn)元以上部分按65%，不設(shè)最高支付限額。
三級(jí)醫(yī)院住院花18萬(wàn)
多項(xiàng)報(bào)銷后，自己付6萬(wàn)多
問(wèn)：新政策實(shí)施，具體的報(bào)銷過(guò)程是怎樣的？怎么算？
答：根據(jù)參保居民的用藥、診療等不同情況，比如是否使用了需要先行自付的藥品、自費(fèi)藥等，最后報(bào)銷的金額會(huì)不同，但報(bào)銷過(guò)程是一樣的。
假如參保居民李某患病在一家三級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療總費(fèi)用18萬(wàn)元，包括合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用17.7萬(wàn)元（其中先行自付8000元），自費(fèi)費(fèi)用3000元。
醫(yī)保報(bào)銷的賬這樣算：進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額9萬(wàn)元：基本醫(yī)療起付線600元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額（90000-600）×55%=49170元
超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用為177000-90000=87000元，加上9萬(wàn)元以內(nèi)的個(gè)人自付金額等，本次進(jìn)入大病補(bǔ)償?shù)暮弦?guī)費(fèi)用為600+（90000-600）×45%+87000=127830元，在10萬(wàn)~20萬(wàn)元段，按對(duì)應(yīng)比例60%報(bào)銷，于是大病補(bǔ)償（127830-15000）×60%=67698元
最后，李某本次住院共可報(bào)銷49170+67698=116868元，達(dá)到本次住院醫(yī)療費(fèi)支出總額的65%。
住院直接刷卡報(bào)銷
需持身份證、社會(huì)保障卡
問(wèn)：參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員住院怎么結(jié)算？
答：城鎮(zhèn)居民實(shí)行住院首診制，參保居民需持身份證、社會(huì)保障卡到首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要到更高等級(jí)醫(yī)院就診的，由首診醫(yī)院開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》轉(zhuǎn)住高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。出院時(shí)可直接刷卡進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。
外地就醫(yī)要備案
費(fèi)用本人先行墊付，出院 三個(gè)月內(nèi)再報(bào)銷
問(wèn)：到外地看病能直接報(bào)銷嗎？
答：因病情需要確需轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，要先由本地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》，到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇支付科辦理醫(yī)療轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)持住院發(fā)票及相關(guān)材料到備案科室申請(qǐng)報(bào)銷。
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