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威海醫(yī)保新規(guī)：將繳費檔次與醫(yī)保待遇掛鉤
2017-03-10 08:00:01
無憂保
昨日，記者從全市居民基本醫(yī)療保險工作會議上獲悉，自明年1月1日起，我市將整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。這意味著從明年起，我市農(nóng)村和城市居民將享受到同等的醫(yī)保待遇，標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民社會保障體系實現(xiàn)全覆蓋和“一體化”。
會議上，我市印發(fā)了《威海市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，《辦法》從籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷待遇、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保制度的銜接和接續(xù)等方面，對合并實施的居民醫(yī)保制度進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。其中，最引人關(guān)注的是，新規(guī)定將我市居民基本醫(yī)療保險參保居民個人繳費分為兩檔，分別為80元和230元，并將繳費檔次與醫(yī)保待遇掛鉤。具有本市戶籍且年滿18周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民可打破城鄉(xiāng)界限，任選繳費檔次，并享受相應(yīng)檔次的醫(yī)保報銷待遇；未成年居民和高校學(xué)生則統(tǒng)一按一檔繳費，享受二檔的醫(yī)保報銷待遇。在一個繳費年度內(nèi)，按照一檔繳費的，年度最高支付限額為20萬元，按照二檔繳費的，年度最高支付限額為30萬元。
“將兩種醫(yī)保制度合并實施，既是適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，也是貫徹落實黨的十八大報告及三中全會精神的重要舉措。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，2004年和2008年，我市先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。10年來，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)快速增長，覆蓋面不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高。與此同時，隨著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)逐步破除，兩套基本醫(yī)療保險制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散等問題日益突出。黨的十八大報告中也提出了“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”的目標(biāo)要求，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理體制和運行機制勢在必行。為此，今年9月，市委、市政府提出在全市范圍內(nèi)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。
新出臺的居民基本醫(yī)療保險暫行辦法適用于我市未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。作為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級版，新醫(yī)保制度堅持各項待遇“就高不就低”的原則，從籌資、醫(yī)保待遇、醫(yī)療服務(wù)和基金管理等方面進(jìn)行了改革，使城鄉(xiāng)居民就醫(yī)范圍更廣，用藥范圍擴大，報銷比例和封頂線適度提高。
據(jù)統(tǒng)計，今年全市新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到127萬人，城鎮(zhèn)居民參保45萬人，兩項醫(yī)保制度整合后，全市居民醫(yī)保參保人數(shù)將達(dá)到170多萬人。
【新規(guī)解讀】
讓一體化醫(yī)療實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋
居民基本醫(yī)療保險制度的建立，是繼城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度之后，我市出臺的又一個覆蓋城鄉(xiāng)、惠及民生的社會保險制度，這標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民社會保障體系實現(xiàn)全覆蓋，威海在全域城市化的道路上又邁出堅實的一步。新制度有哪些變化和亮點？記者對此進(jìn)行了采訪。
居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一
【政策亮點】
居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集。居民個人繳費設(shè)兩個檔次，一檔為每人每年80元，二檔為每人每年230元。政府補助為每人每年330元。
【部門解讀】
“此次確定的居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，是考慮不同群體的承受能力，參照原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立的。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說，居民醫(yī)保制度遵循“全覆蓋、多層次、可選擇；權(quán)利與義務(wù)對等、繳費與待遇掛鉤；市級統(tǒng)籌、分級管理；基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”等原則，充分考慮全市社會經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力，保持與原有政策的對應(yīng)和銜接，擇優(yōu)保留較高標(biāo)準(zhǔn)，保證參保居民醫(yī)保待遇不降低。
“醫(yī)保整合實施后，所有居民可以突破城鄉(xiāng)界限，根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，自主選擇繳費檔次，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。”該負(fù)責(zé)人表示，城鄉(xiāng)居民不僅可以統(tǒng)一繳費，而且在政府補助方面，也實現(xiàn)了統(tǒng)一，即每人每年補貼330元。“這比去年提高了50元，增長幅度達(dá)到18%，高于全省平均水平。”該負(fù)責(zé)人說。
【百姓聲音】
“養(yǎng)老保險已合并了，現(xiàn)在醫(yī)保待遇也要和城里人一樣了，俺們的生活越來越城市化了。”得知城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即將合并的消息后，經(jīng)區(qū)橋頭鎮(zhèn)黃金莊村村民于蘭清高興地說，現(xiàn)在農(nóng)村居民各項待遇水平穩(wěn)步提升，居民醫(yī)保制度的推出讓更多的農(nóng)村居民享受到了與城鎮(zhèn)居民同等待遇，這讓她心里感覺很溫暖。
乳山居民劉先生也告訴記者，自從我刊登居民醫(yī)保政策的征求意見稿后，他就時刻關(guān)注著事件的進(jìn)展。“我相信，新制度可以讓越來越多的城鄉(xiāng)居民享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。”他說。
住院報銷限額最高30萬元
【政策亮點】
在一個自然年度內(nèi)，參保人員第一、二次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，自第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按照一檔繳費的，年度最高支付限額為20萬元；按照二檔繳費的，年度最高支付限額為30萬元。
【部門解讀】
“在住院報銷層面，居民醫(yī)保制度最明顯的特點是‘兩高兩低’，即住院報銷比例平均提高了5%，年度最高支付限額提高30%以上；三級醫(yī)院起付線下降20%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)個人先期支付比例由20%下降到10%。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說，住院醫(yī)療待遇中設(shè)定了起付線，分別為：一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元。居民住院醫(yī)療費報銷比例與自己選擇的繳費檔次掛鉤，按一檔繳費的，報銷比例為一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%，年度最高支付限額20萬元；按二檔繳費的分段計算，起付線以上至4萬元部分，報銷比例為一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%，超過4萬元部分均報銷70%，年度最高支付限額30萬元。
【百姓聲音】
“醫(yī)保醫(yī)保，就是一種醫(yī)療保障。雖然未成年人的繳費標(biāo)準(zhǔn)提高了50元，但相應(yīng)的報銷水平也提高了，我們自然愿意。”談及政策的變化，經(jīng)區(qū)西苑街道辦事處居民于女士頗有感觸。
于女士的兒子去年患上肺炎住院治療。“出院時，除去起付線內(nèi)的費用，住院時花費的1200多元醫(yī)療費報銷了一半。”于女士說，即將實行的居民醫(yī)保制度進(jìn)一步提高了住院報銷的平均比例，這是真正地“用小錢保大病”。“希望未來醫(yī)保報銷水平還能再提高，讓患病百姓身上的負(fù)擔(dān)越來越輕。”于女士滿懷期盼地表示。
可報銷藥品增至2500多種
【政策亮點】
居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施項目范圍，按照職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
【部門解讀】
“居民醫(yī)保制度統(tǒng)一了三項目錄，在藥品種類、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍等方面，參照職工醫(yī)保目錄執(zhí)行，醫(yī)?？蓤箐N藥品增加到2500多種，診療和服務(wù)范圍也進(jìn)一步擴大，提高了居民醫(yī)保待遇水平。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，新制度可報銷的藥品種類擴大到原來的2.3倍，診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施項目的“擴容”，相當(dāng)于擴大了醫(yī)保報銷的范圍，直接提高了實際報銷比例和待遇水平。
【百姓聲音】
自我市實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度開始，張村鎮(zhèn)華錦社區(qū)居民孔令梅就年年參加。“參加城居醫(yī)保，就是為自己保個平安。”她說。
得知兩種醫(yī)保制度將整合為居民醫(yī)保制度后，藥品目錄范圍大了，孔令梅更是格外高興：“可以報銷的藥品多了，說明咱老百姓能夠享受到的實惠增多了，這是好事。”
同時，孔令梅也表達(dá)了自己的期盼，她說，希望未來會有越來越多的藥品和診療項目納入報銷范圍，讓老百姓享受到更多實惠。
全市定點醫(yī)院都能直接結(jié)算
【政策亮點】
居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，威海市區(qū)（包括環(huán)翠區(qū)、高區(qū)、經(jīng)區(qū)、工業(yè)新區(qū)）和榮成市、文登市、乳山市分別確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布，由參保人員自愿選擇就醫(yī)。
【部門解讀】
“居民醫(yī)保制度實施后，居民在參保地自主選擇定點醫(yī)院，同時在全市范圍內(nèi)全面推行醫(yī)療費用直接結(jié)算。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，分級管理，威海市區(qū)和榮成、文登、乳山分別確定不同級別的多個定點醫(yī)療機構(gòu)供參保人員自愿選擇，參保居民可以在參保地公布的定點醫(yī)療機構(gòu)中，自主選擇到哪一個定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
不僅如此，居民醫(yī)保制度還實行醫(yī)療費用即時結(jié)算，居民不用先墊付全額醫(yī)療費再到經(jīng)辦機構(gòu)報銷，而是可以在醫(yī)院直接結(jié)算，并只需支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費，其余應(yīng)報銷部分由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
“這就打破了以往縣（市、區(qū)）各自統(tǒng)籌的模式，群眾集中反映的同城不同待遇等問題可從根本上得到解決。”該負(fù)責(zé)人說。
【百姓聲音】
參保居民可以在參保地范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)院，這讓經(jīng)區(qū)橋頭鎮(zhèn)黃金莊村民林均茂感覺更人性化了。去年年初，林均茂的老伴兒因為眼中長了息肉，不得不住院治療。但受當(dāng)時的政策限制，老伴兒在入住解放軍第四〇四醫(yī)院后，林均茂還得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為她辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。“新制度實施了，俺們經(jīng)區(qū)的參保農(nóng)民就可以自主選擇市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，這點挺方便的。”他說。
居民醫(yī)?？烧鬯銥槁毠めt(yī)保
【政策亮點】
居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險時，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理，原居民基本醫(yī)療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
【部門解讀】
“建立居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相互轉(zhuǎn)接機制，主要是為了方便參保人員根據(jù)實際需要轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系，讓他們享受基本醫(yī)保待遇。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，建立居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的互通渠道，方便參保人員自由流動和自主選擇，實現(xiàn)了居民醫(yī)保和職工醫(yī)保這兩個層面的基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接。
按照規(guī)定，居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的具體折算標(biāo)準(zhǔn)為：按照一檔繳費的，居民醫(yī)保每足額繳費1年視同職工基本醫(yī)療保險繳費2個月；按照二檔繳費的，每足額繳費1年視同職工基本醫(yī)療保險繳費3個月。但需要注意的是，視同繳費年限的部分，不計發(fā)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶。
此外，記者還了解到，如今參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保時，連續(xù)繳費或者中斷繳費3個月內(nèi)參保并補齊欠費（含政府補助）的，可以自參保繳費之日起享受居民醫(yī)保相關(guān)待遇。“不過，如果中斷繳費超過3個月，就會產(chǎn)生醫(yī)保免責(zé)期，繳費滿3個月后才能享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。”該負(fù)責(zé)人表示。
【百姓聲音】
居民孫玲艷目前是一名全職媽媽，主要的工作便是在家照顧3歲的孩子。孫艷玲說，她了解到，城鎮(zhèn)職工退休時，女職工需要繳滿20年才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇，但像她這樣的家庭婦女，沒有工作，參加的又是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)保年限無法累計計算。將來再參加工作，退休時很有可能無法達(dá)到規(guī)定的醫(yī)保繳費年限。“這下多好，居民醫(yī)保可以折算成繳費年限，省了很多麻煩。”她高興地說。
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