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云南省醫(yī)保門診特殊病新規(guī)定
2017-03-11 08:00:02
無憂保
25日，省人力資源和社會(huì)保障廳在官網(wǎng)上公布了《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理工作的通知》，從即日起到11月2日向社會(huì)各界人士征求意見。該規(guī)定將于2014年1月1日起實(shí)施。
目前，云南醫(yī)保正處于州市級(jí)統(tǒng)籌階段，16個(gè)州市都有各自的職工醫(yī)保政策。省人社廳出臺(tái)該項(xiàng)措施，旨在進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病的管理服務(wù)，保障特殊病慢性病患者的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。業(yè)內(nèi)人士指出，統(tǒng)一這些標(biāo)準(zhǔn)，將有利于參保人在省內(nèi)異地刷卡就醫(yī)，甚至為下一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌奠定良好基礎(chǔ)。
參保人將實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)
該規(guī)定統(tǒng)一了全省門診特殊病慢性病病種、準(zhǔn)入條件、用藥范圍及復(fù)審時(shí)限。
全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病包括：精神?。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）等。
省人社廳表示，各地可根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，結(jié)合當(dāng)?shù)靥厥獠÷圆“l(fā)病情況，在不減少上述病種的基礎(chǔ)上，確定本統(tǒng)籌區(qū)的特殊病慢性病病種范圍。
該規(guī)定指出，門診慢性病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上在300元左右，報(bào)銷比例在80%左右，單一慢性病病種統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷限額在2000元左右，每增加一個(gè)病種，報(bào)銷增加1000元左右，統(tǒng)籌基金每年最高報(bào)銷限額為5000元。門診特殊病原則上執(zhí)行統(tǒng)籌地住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊病的起付線與住院起付線分別計(jì)算。
在加強(qiáng)對(duì)門診特殊病慢性病管理上，省人社廳要求對(duì)參保人實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。門診慢性病參?；颊邞?yīng)選擇1~2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為本人門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展門診慢性病管理工作，積極引導(dǎo)參?；颊?，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。門診特殊病參保患者應(yīng)選擇1~2家二級(jí)及以上綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
探索實(shí)行按人頭付費(fèi)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定門診特殊病慢性病醫(yī)療服務(wù)考核內(nèi)容，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)處理。每次門診開藥量原則上不超過一個(gè)月的用量。
在參保人最關(guān)心的費(fèi)用結(jié)算機(jī)制上，云南將探索在項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)等結(jié)算方式。省人社廳要求，按病種付費(fèi)應(yīng)優(yōu)選并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)必須明確基本醫(yī)療服務(wù)包，通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。
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