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江西試點大病醫(yī)保 自負部分醫(yī)藥費可報銷
2017-03-11 08:00:02
無憂保
日前，記者從省民政廳獲悉，2013年，江西省將進一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度，啟動農(nóng)村居民大病保險試點，力爭到2015年，基本建立覆蓋全省所有城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。
保障對象：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合參保人
據(jù)介紹，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。其中，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險補償后，年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分醫(yī)藥費用，和按規(guī)定基本醫(yī)療保險最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，由大病保險基金按規(guī)定給予保障。
農(nóng)村居民在新農(nóng)合補償后，政策范圍內(nèi)年度累計個人負擔部分醫(yī)藥費用和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院實際發(fā)生需個人負擔的政策范圍外的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險基金按規(guī)定給予保障。按住院補償辦法進行補償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費用納入大病保險基金保障范圍，設區(qū)市可規(guī)定不予支付范圍。
記者了解到，大病保險資金籌資標準原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)當年籌資標準5%左右的比例籌措大病保險資金。同時，城鎮(zhèn)居民大病保險資金從當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含城鎮(zhèn)居民個人賬戶結(jié)余基金）、新農(nóng)合基金中一次性劃出。
目前江西省城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民大病保險分別運行。所以，鼓勵有條件的設區(qū)市探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
起付標準：按上年度城鎮(zhèn)居民年人均收入確定
對于城鎮(zhèn)居民，年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分醫(yī)藥費用納入大病保險支付的起付標準，由設區(qū)市參照當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入確定。對于符合醫(yī)療救助條件的參保人，各設區(qū)市根據(jù)基金結(jié)余情況降低起付標準，具體由當?shù)卦O區(qū)市政府確定。基本醫(yī)療保險最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用納入大病保險支付的起付標準為基本醫(yī)療保險最高支付限額。
對于農(nóng)村居民，則參照當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入，具體標準由當?shù)卦O區(qū)市政府確定。對于符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付標準下降50%。
待遇：自負部分醫(yī)藥費可報銷
對于城鎮(zhèn)居民，在基本醫(yī)療保險補償后，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，繼續(xù)由大病保險基金支付。年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分醫(yī)藥費用，按不低于50%的比例由大病保險基金支付，具體支付標準由各設區(qū)市確定。
對于農(nóng)村居民，對納入大病保障的醫(yī)藥費用，0~5萬元，補償比例不低于50%；5~10萬元，補償比例不低于60%；10萬元以上，補償比例不低于70%。
例如，小李的醫(yī)藥費用基本醫(yī)保報銷了6萬元，大病保險報銷了6萬元，然而，小李還有3萬元費用需要自己負擔。今后，假如小李所在的設區(qū)市納入大病保險支付的起付線為1.5萬元，小李3萬元需要自己負擔的費用可報銷0.75萬元（3萬元自負費用-1.5萬元起付線=1.5萬元，這1.5萬元可以報銷50%）。
結(jié)算：提供一站式即時結(jié)算服務
江西省采取政府購買服務方式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿依法參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。
此外，江西省將建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實時互聯(lián)互通，實行大病報銷即時結(jié)算。
原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應提供即時結(jié)算服務；統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險機構(gòu)應在10個工作日（新農(nóng)合15個工作日）內(nèi)全部補償?shù)轿?；對在?。ㄊ校┩?a href="http://www.kcuv.cn/shebaobanli/1316513/">異地就醫(yī)患者，自申請之日起15個工作日（新農(nóng)合25個工作日）內(nèi)應完成結(jié)算服務。
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