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廈門(mén)醫(yī)保待遇提升 人人公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)
2017-03-12 08:00:01
無(wú)憂保
福建省廈門(mén)市大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)人人公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。自1997年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之時(shí)，廈門(mén)就實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。2007年1月，廈門(mén)市將城鎮(zhèn)居民和未成年人納入到醫(yī)保范圍；2008年7月，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給人社部門(mén)管理和經(jīng)辦，將農(nóng)村居民納入醫(yī)保范圍，實(shí)現(xiàn)廈門(mén)市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理；2009年7月，將在廈就讀的大學(xué)生納入醫(yī)保范圍。至此，在醫(yī)保制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。廈門(mén)在市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這三項(xiàng)統(tǒng)籌上的經(jīng)驗(yàn)和做法，被譽(yù)為 “廈門(mén)模式”。
2009年7月以來(lái)，廈門(mén)全民醫(yī)保制度以城鄉(xiāng)一體化為主要目標(biāo)，在政策框架上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在經(jīng)辦業(yè)務(wù)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)銜接，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)平等，在方便就醫(yī)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)同步，建立了覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，被一些中央媒體稱(chēng)為 “廈門(mén)范本”。
福建省人社廳副廳長(zhǎng)賴(lài)詩(shī)卿評(píng)價(jià)說(shuō)： “廈門(mén)構(gòu)建的‘以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底’的多層次醫(yī)療保障體系模式，思路清晰，層次分明，體現(xiàn)公平，健康可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了人人公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)。”
城鄉(xiāng)一體 賬戶資金共濟(jì)
實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，體現(xiàn)制度公平。廈門(mén)市通過(guò)統(tǒng)一管理經(jīng)辦體制、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)在管理經(jīng)辦、信息網(wǎng)絡(luò)、基金管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇等方面的城鄉(xiāng)一體化。
2010年，廈門(mén)建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建了覆蓋本市職工、外來(lái)務(wù)工人員和所有城鄉(xiāng)居民的 “以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底”的多層次醫(yī)保體系，滿足了不同人群的繳費(fèi)水平和醫(yī)療需求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助均根據(jù)累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無(wú)論患小病還是大病，都能獲得醫(yī)療補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)了 “病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，小病無(wú)憂、大病不愁”的目標(biāo)。
廈門(mén)市人社局局長(zhǎng)、黨組書(shū)記李欽輝說(shuō)： “我們建立政策創(chuàng)新機(jī)制，實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)500元政策，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)、常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用，不超過(guò)500元部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金全額報(bào)銷(xiāo)，減輕了慢性病、常見(jiàn)病患者的負(fù)擔(dān)；引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院，緩解了大醫(yī)院人流擁擠的問(wèn)題；建立醫(yī)保健康綜合子賬戶，參保人員與父母、配偶、子女通過(guò)健康綜合子賬戶資金實(shí)現(xiàn)共濟(jì)，從原先只保個(gè)人向保家庭延伸，減輕了參保人員自付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)。”
待遇提升 共享發(fā)展成果
近年來(lái)，廈門(mén)市委、市政府出臺(tái)一系列醫(yī)?；菝裾?，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升醫(yī)療待遇水平，讓廣大參保人員共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。如連續(xù)3年提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由460元提高到500元。
提高醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平。目前，廈門(mén)市職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平達(dá)85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平分別達(dá)到50%、75%以上。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平分別達(dá)到95%、80%，保障水平走在全省前列。
提高最高支付限額。為了減輕參保人員負(fù)擔(dān)，廈門(mén)市醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~從7萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額分別從26萬(wàn)元、21萬(wàn)元，提高到40萬(wàn)元、35萬(wàn)元。目前，在一個(gè)社保年度內(nèi)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達(dá)到50萬(wàn)元、45萬(wàn)元，超過(guò)該市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服務(wù)體系發(fā)展目標(biāo)。
降低醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在，廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)從1000元降為700元；職工醫(yī)保費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)取固定值，不再隨全市職工平均工資的增長(zhǎng)而變化，在職職工門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)從2100.96元降為1500元，退休人員門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)從1050.48元降為600元。
事前預(yù)警 堵住違規(guī)醫(yī)保漏洞
醫(yī)保基金是參保人員的救命錢(qián)。廈門(mén)市提升精細(xì)化管理水平，推行實(shí)名申報(bào)信用管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，實(shí)行科室、醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名申報(bào)管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)、科室?guī)?。同時(shí)，實(shí)行實(shí)名信用記分的動(dòng)態(tài)管理辦法，記分和評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為，對(duì)違規(guī)積分達(dá)到一定分值的不誠(chéng)信的醫(yī)生或收費(fèi)人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
此外，廈門(mén)市建立網(wǎng)上預(yù)警稽核，通過(guò)網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)，及時(shí)跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人頻繁違規(guī)刷卡情況，及時(shí)預(yù)警一定時(shí)間內(nèi)異常的門(mén)診就診人次和超常規(guī)用藥等情況，對(duì)各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)，把監(jiān)管的重點(diǎn)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。
廈門(mén)市人社局通過(guò)上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長(zhǎng)趨勢(shì)得到較好控制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門(mén)診費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金費(fèi)用連續(xù)3年下降。據(jù)了解，去年廈門(mén)市228家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被預(yù)警，挽回不合理支出基金93萬(wàn)多元；現(xiàn)場(chǎng)稽查機(jī)構(gòu)50余家次，重點(diǎn)稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家次，挽回不合理費(fèi)用289萬(wàn)元；暫停9人次醫(yī)生服務(wù)資格，暫停9人次收費(fèi)人員服務(wù)資格。
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