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標(biāo)簽： 醫(yī)保
一次住院引發(fā)近800萬元醫(yī)保案
2017-03-13 08:00:01
無憂保
一次住院，引發(fā)了近800萬元“醫(yī)保大案”；一場“醫(yī)保大案”又讓被告變成了原告，引發(fā)了3起訴訟案件。日前，濟(jì)南市中級人民法院成功化解一起因我省沿海某城市醫(yī)院涉嫌利用醫(yī)?？?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金而引發(fā)的行政訴訟案件。
患者舉報引發(fā)“醫(yī)保”大案
2011年10月，癌癥患者王某(化名)在我省沿海某城市海風(fēng)醫(yī)院(化名)治療后，向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局舉報海風(fēng)醫(yī)院利用醫(yī)?？ㄞk理住院騙取醫(yī)療保險基金。王某稱，自己只在該院進(jìn)行過治療，并沒有住院，可是醫(yī)院記錄上卻寫著自己住院治療，其中還多了不少藥物。他認(rèn)為醫(yī)院這樣做屬于典型的掛床治療、假住院，存在騙取醫(yī)保基金的嫌疑。
某市人社局隨即指派下屬的社會保險稽核管理中心，對海風(fēng)醫(yī)院進(jìn)行稽核檢查。經(jīng)過調(diào)查取證，社保中心做出《社會保險稽核意見書》，認(rèn)為海風(fēng)醫(yī)院存在涉嫌采取掛床住院、偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金21萬余元和偽造藥品銷售單、提供虛假記賬憑證套取醫(yī)?；?76萬余元的違法行為，要求醫(yī)院退還違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險基金，共計797萬余元。2012年3月，某市人社局做出決定，取消海風(fēng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
對于這個決定，海風(fēng)醫(yī)院認(rèn)為某市人社局和下屬社保中心在調(diào)取證據(jù)行為、認(rèn)定違規(guī)行為及決定取消海風(fēng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格行為3個方面存在問題，并以此為由分別向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。
之后，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂婪甘芾砹诉@3起案件。由于涉案金額巨大，案情疑難復(fù)雜等諸多原因，該院在兩個多月后中止了案件審理。海風(fēng)醫(yī)院遂向山東省高級人民法院進(jìn)行反映。幾個月后，山東省高院做出行政裁定，裁定這3起案件由濟(jì)南中院管轄審理。
爭議焦點(diǎn)一是“授權(quán)”還是“委托”？
本案最大的焦點(diǎn)在于，某市社保中心究竟有沒有資格做出《社會保險稽核意見書》認(rèn)定海風(fēng)醫(yī)院違規(guī)，并要求退還違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險基金？某市社保中心作為執(zhí)法主體是否適格？
海風(fēng)醫(yī)院認(rèn)為，該行政行為應(yīng)當(dāng)由某市社保中心的主管部門人社局做出。社保中心屬于人社局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，在沒有法律法規(guī)授權(quán)時，無權(quán)以自己的名義做出含有要求退還違規(guī)發(fā)生醫(yī)療保險基金內(nèi)容的《社會保險稽核意見書》。
某市人社局認(rèn)為，社保中心根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和人社局的委托，依法對該市范圍內(nèi)各種社會保險制度的執(zhí)行情況進(jìn)行稽查核算，并行使相應(yīng)的職權(quán)。社保中心是受人社局委托，調(diào)查核實(shí)海風(fēng)醫(yī)院有關(guān)違法行為，并做出《社會保險稽核意見書》，責(zé)令海風(fēng)醫(yī)院限期改正違法行為，社保中心作為執(zhí)法主體合法。
法官認(rèn)為，在本案中，某市社保中心是接受人社局的委托而非授權(quán)，對海風(fēng)醫(yī)院進(jìn)行社會保險稽查的，其做出的含有要求醫(yī)院退還違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險基金內(nèi)容的《社會保險稽核意見書》，應(yīng)以委托機(jī)關(guān)人社局的名義做出，而不能以社保中心名義做出，屬于程序違法。
爭議焦點(diǎn)二是否有權(quán)取消資格？
某市人社局做出取消海風(fēng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格決定的程序是否合法，是本案的第二個焦點(diǎn)。
對此，海風(fēng)醫(yī)院認(rèn)為，某市人社局做出該行政決定時，沒有進(jìn)行充分調(diào)查取證，明知海風(fēng)醫(yī)院對人社局社保中心“偽造證明材料、掛床住院等手段騙取醫(yī)療保險基金”的認(rèn)定具有極大異議，并正通過行政復(fù)議和行政訴訟程序?qū)で缶葷?jì)，在行政復(fù)議決定尚未做出的情況下，就決定終止海風(fēng)醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，應(yīng)予撤銷。
法官經(jīng)過審理認(rèn)定，某市人社局做出取消海風(fēng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的決定，對海風(fēng)醫(yī)院的權(quán)利產(chǎn)生了重大影響。按照行政正當(dāng)程序原則的要求，某市人社局在做出上述決定前，并沒有履行告知義務(wù)，也沒有聽取海風(fēng)醫(yī)院的陳述與申辯，違背了正當(dāng)程序原則，屬于程序違法。
爭議焦點(diǎn)三是扣押還是調(diào)取證據(jù)？
本案的第三個焦點(diǎn)是某市社保中心調(diào)取證據(jù)行為是否違規(guī)。
海風(fēng)醫(yī)院稱，2011年11月，某市社保中心對醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保稽核檢查時，在沒有任何法律法規(guī)依據(jù)的情況下，扣押了醫(yī)院2010年1月至2011年11月的全部患者住院病歷、藥品明細(xì)賬、藥品隨貨單等資料，扣押期限長達(dá)3個月，其扣押醫(yī)院財務(wù)的行政強(qiáng)制措施違法。
某市人社局認(rèn)為，其所屬的社保中心進(jìn)行社會保險稽核工作中調(diào)取材料的行為并不屬于行政強(qiáng)制措施，而是行政執(zhí)法過程中調(diào)取證據(jù)材料的行為。
法官經(jīng)過審理認(rèn)為，按照相關(guān)法律規(guī)定，某市社保中心有權(quán)要求海風(fēng)醫(yī)院提供財務(wù)報表等與繳納社會保險費(fèi)有關(guān)的情況和資料，有權(quán)對被稽核對象海風(fēng)醫(yī)院的參保情況和繳納社會保險費(fèi)等方面的情況進(jìn)行調(diào)查、詢問，有權(quán)要求海風(fēng)醫(yī)院提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料。社保中心接到舉報后，為查明案情，向海風(fēng)醫(yī)院調(diào)取相關(guān)材料，其調(diào)取證據(jù)材料的行為不違反上述規(guī)定。
糾紛最終化解雙方握手言和
經(jīng)過審理調(diào)查，市中院認(rèn)為某市人社局所屬社保中心雖然在調(diào)取證據(jù)的問題上并不違規(guī)，但是其做出《社會保險稽核意見書》的行政行為存在主體不適格的問題，而某市人社局在做出取消海風(fēng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格決定前，并沒有履行告知義務(wù)，也沒有聽取海風(fēng)醫(yī)院的陳述與申辯，存在程序違法的問題。
市中院行政庭在依法查清案件真相之后，向雙方當(dāng)事人充分解釋說明。在尊重當(dāng)事人意愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過辦案法官的解釋、溝通，某市人社局認(rèn)識到之前的一些行政行為確實(shí)存在不妥之處，并決定做出相應(yīng)的改正。他們表示將以此為鑒，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法工作，并重新對海風(fēng)醫(yī)院是否存在利用醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金一事進(jìn)行調(diào)查。
某市人社局進(jìn)一步承諾，將依法進(jìn)行調(diào)查、執(zhí)法，對事實(shí)、證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，查清真相。在此過程中，他們將切實(shí)保障海風(fēng)醫(yī)院陳述、申辯和提供證據(jù)的權(quán)利。如果醫(yī)院不存在騙保、套保的行為，他們將采取實(shí)際行動切實(shí)維護(hù)醫(yī)院的各項(xiàng)合法權(quán)益。如果海風(fēng)醫(yī)院確實(shí)存在上述不法行為，他們將依法對醫(yī)院做出相應(yīng)的處罰。原告海風(fēng)醫(yī)院隨即宣布撤訴，雙方握手言和。
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