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標(biāo)簽： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)保
北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為頻發(fā)
2017-03-13 08:00:01
無(wú)憂保
北京市社會(huì)科學(xué)院8日發(fā)布的《北京公共服務(wù)發(fā)展報(bào)告(2012～2013)》顯示，北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為頻發(fā)，其中，利益驅(qū)動(dòng)是違規(guī)行為產(chǎn)生的根本原因。對(duì)此，報(bào)告提出包括引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等系列建議。
6月8日，由北京市社會(huì)科學(xué)院、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合主辦的 “2013北京藍(lán)皮書系列新聞發(fā)布會(huì)”在北京舉行。會(huì)議正式發(fā)布了由社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的《北京經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告(2012～2013)》《北京文化發(fā)展報(bào)告(2012～2013)》《北京公共服務(wù)發(fā)展報(bào)告(2012～2013)》。
2009年底，北京市初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，目前城鎮(zhèn)職工參保率達(dá)到96%以上。2012年第一季度，北京市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員已全部納入職工醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)，涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、高校教職工等約22萬(wàn)人。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1202.9萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)11.3%。
目前，北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均就診人次超過(guò)16萬(wàn)人，發(fā)生費(fèi)用逾6300萬(wàn)元，費(fèi)用明細(xì)206萬(wàn)項(xiàng)。基于此，《報(bào)告》認(rèn)為，規(guī)模之大，無(wú)論是對(duì)參保人就醫(yī)合理性，還是對(duì)醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性的監(jiān)管，均有較大難度。
《報(bào)告》披露，近幾年醫(yī)保基金支出明顯增加，2010年醫(yī)保就診人次達(dá)到4760萬(wàn)人，人均支出2422元，比2009年分別增長(zhǎng)了59%和41%。對(duì)此，《報(bào)告》分析稱，一方面，由于陸續(xù)出臺(tái)了一系列的惠民政策，以及全面實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”，參保人就醫(yī)需求得到釋放，造成醫(yī)?；鹬С龃蠓仍黾?。另一方面，由于個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員為了個(gè)人利益，違反醫(yī)保規(guī)定過(guò)度就醫(yī)，超量和重復(fù)開藥，在一定程度上造成了醫(yī)?；鸬牧魇В患?jí)中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為尤其嚴(yán)重。
“北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為頻發(fā)。”《報(bào)告》分析指出，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性和信息不對(duì)稱是違規(guī)行為產(chǎn)生的客觀原因，第三方付費(fèi)方式是違規(guī)行為產(chǎn)生的制度性原因，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償與醫(yī)保后付費(fèi)是違規(guī)行為產(chǎn)生的直接原因，利益驅(qū)動(dòng)是違規(guī)行為產(chǎn)生的根本原因。
《報(bào)告》稱，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，2011年北京市建立醫(yī)保信息審核監(jiān)督系統(tǒng)，對(duì)存在違規(guī)行為的醫(yī)療費(fèi)用予以拒付，并對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大處罰力度。2012年第一季度進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，共篩查異常數(shù)據(jù)23.2萬(wàn)筆，對(duì)13家有問(wèn)題的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰。
對(duì)于北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系建設(shè)，《報(bào)告》建議，一方面，要重視制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。其中包括制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，建立醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算管理制度，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理，建立醫(yī)?；鹋e報(bào)激勵(lì)制度。
另一方面，要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)保管理水平。具體而言，應(yīng)推行醫(yī)保協(xié)議管理，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信系統(tǒng)，全面推進(jìn)醫(yī)生工作站建設(shè)，建立激勵(lì)與約束并重的付費(fèi)機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理積極性，建立義務(wù)監(jiān)督員隊(duì)伍，創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式，加大執(zhí)法檢查力度。
《報(bào)告》強(qiáng)調(diào)，為保障北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)廣大參保人利益，必須進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不斷完善內(nèi)部監(jiān)控與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)管體系。
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