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無錫市居民醫(yī)療保險政策解讀知識
2017-03-13 08:00:01
無憂保
一、《暫行辦法》的適用范圍和對象
本暫行辦法適用于市區(qū)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋以外的下列人員：
（一）市區(qū)各類學(xué)校（含高等院校、科研院所和幼托機構(gòu)，下同）的在校學(xué)生；
（二）市區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民；
（三）市規(guī)定的其他人員。
納入離休干部和一至六級（二等乙級）革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象的人員除外。
二、居民醫(yī)保籌資、財政補助標準和個人繳費標準
在校學(xué)生和市區(qū)戶籍18周歲（含18周歲）以下的非在校居民（以下簡稱學(xué)生少兒）籌資標準為每人每年280元，其中財政補助200元，個人繳費80元；
市區(qū)戶籍的其他居民籌資標準為每人每年420元，其中財政補助270元，個人繳費150元。
符合市區(qū)醫(yī)療救助對象的參保居民，其個人繳費部分由財政全額資助。
三、居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇
參保人員享受的醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。
（一）住院醫(yī)療（含門診特殊病種治療），其發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)保基金住院起付標準以下部分由個人負擔(dān)，在起付標準以上至年（1～12月）累計最高限額以下的部分，由居民醫(yī)?；鸷蛡€人共同負擔(dān)。居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為80％；在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為60％（門診特殊病種治療的醫(yī)療費用為80％）和50％，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別按上述比例的50％執(zhí)行。年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
醫(yī)?；鹱≡浩鸶稑藴?，除門診特殊病種治療和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院不設(shè)起付標準外，在市內(nèi)、外醫(yī)院住院，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，學(xué)生少兒統(tǒng)一為300元/次、其他居民統(tǒng)一為600元/次；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按上述標準的2倍執(zhí)行。
年累計醫(yī)療費用最高限額為17萬元。參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的，年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元。
（二）門（急）診醫(yī)療，其發(fā)生的醫(yī)療費用年累計在600元（含600元）以內(nèi)的由居民醫(yī)?；鸷蛡€人共同負擔(dān)。居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為50％；在市內(nèi)、外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的統(tǒng)一為40％，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按上述比例的50％執(zhí)行。超過600元的部分，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
（三）參保居民住院分娩的醫(yī)療費用（包括分娩的用藥和診療項目費用）納入上述住院醫(yī)療費用支付范圍，但每次費用最高限額不超過3000元。
四、居民參保繳費方式和時間
參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫(yī)保費，在享受醫(yī)保待遇前按下列規(guī)定以年度一次性征繳，所繳費用在享受待遇期（1月1日～12月31日）內(nèi)不予退回。
（一）在校學(xué)生在每年12月20日前由所在學(xué)校負責(zé)其參（續(xù)）保登記、費用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。其中，高等院校、科研院所的學(xué)生參保繳費可逐年繳納，也可按學(xué)制一次性繳納。對于一次性繳費的，在繳費期間如遇繳費標準提高或降低，費用不再補繳或退還。
參保學(xué)生當年繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。首次辦理參保繳費的，其醫(yī)療保障待遇從當年9月1日起享受。
（二）市區(qū)戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所（或村委、社區(qū)）負責(zé)其參（續(xù)）保登記、費用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。參保繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。
上列人員中，新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險金或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿之日起，90天內(nèi)到本人戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所（或村委、社區(qū)）辦理繳費手續(xù)。當年繳費標準和享受待遇為：6月30日前辦理繳費手續(xù)的（新生兒為之前出生的），繳納全年費用，其待遇從1月1日起享受；6月30日后辦理繳費手續(xù)的（新生兒為之后出生的），繳納半年費用，其待遇從7月1日起享受。
參保人員未按本條（一）、（二）規(guī)定辦理參保繳費的，當年不再辦理參保繳費手續(xù)。
五、居民醫(yī)保定點管理
參保居民就醫(yī)要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)功能和作用，實行定點管理。具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）作為居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點服務(wù)中心）。參保居民患病應(yīng)在個人約定的定點服務(wù)中心，按本內(nèi)容第六、七條的規(guī)定就醫(yī)和費用結(jié)算，否則居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
參保居民首次參保登記時，應(yīng)在定點服務(wù)中心范圍內(nèi)就近（戶籍所在地或居住地）選擇一所個人約定的定點服務(wù)中心，年內(nèi)不得變更。下一年度需要變更的，應(yīng)在當年10月至12月20日期間，攜《社會保障•市民卡》（以下簡稱《市民卡》）、《居民醫(yī)療保險病歷證》到需要重新約定的定點服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，個人約定服務(wù)中心不變。
定點服務(wù)中心應(yīng)就本中心（站）的服務(wù)地點、時間和所能提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容等情況，及時告知參保居民。
六、參保居民就醫(yī)管理
參保居民患病按以下規(guī)定就醫(yī)：參保居民患病（包括住院分娩，急癥除外）應(yīng)持本人《居民醫(yī)療保險病歷證》和《市民卡》（領(lǐng)卡前除外），在個人約定服務(wù)中心就醫(yī)；現(xiàn)有的診療項目、醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的，卡（領(lǐng)卡前除外）到個人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后（有效期三天），可在市內(nèi)或市外具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保居民在本市或外地（境內(nèi)）遇有急癥，可到就近的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。以上對象除在市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院需在入院后三天內(nèi)按上款辦法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，其他情形就醫(yī)視同辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保居民因長期（一年以上）在市區(qū)之外居住，須經(jīng)個人約定服務(wù)中心同意，在外地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)。其醫(yī)療保障待遇和就醫(yī)管理按第十二條和本條的規(guī)定執(zhí)行。
七、居民醫(yī)保費用結(jié)算管理
參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下規(guī)定結(jié)算：
（一）參保居民在個人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診至市區(qū)指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用（門診特殊病種治療除外），按規(guī)定由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，其余費用由個人現(xiàn)金支付。
（二）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定由居民醫(yī)保基金支付的，由本人現(xiàn)金墊付后，持《居民醫(yī)療保險病歷》、《市民卡》、出院小結(jié)（住院治療）、費用明細和有效票據(jù)等資料，到個人約定服務(wù)中心按規(guī)定報銷：
1、領(lǐng)取《市民卡》前就醫(yī)的；
2、按十五條規(guī)定急癥、不滿3周歲少兒和在外地（境內(nèi)）就醫(yī)的；
3、門診特殊病種治療的；
4、住院分娩的；
5、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)就醫(yī)的。
當年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷至次年3月底，超過此期限的不予報銷。
（三）對于參保居民需要跨年度住院治療的，應(yīng)在醫(yī)保待遇結(jié)算年度的12月31日辦理住院費用結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)參保繳費的，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用按照新的結(jié)算年度進行結(jié)算，本次結(jié)算不再支付居民醫(yī)?；鹱≡浩鸶顿M用，直接按規(guī)定由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。如個人已支付住院起付費用的按本條（二）的規(guī)定報銷。
（四）市社保中心與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按“人頭付費”方式結(jié)算醫(yī)療費用，同時，積極探索單病種結(jié)算方式。具體辦法由市人保局會同市衛(wèi)生、財政部門和市社保中心另行制定。
八、其他有關(guān)規(guī)定
1、靈活就業(yè)人員等的參保問題
職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍靈活就業(yè)人員和不足職工醫(yī)保繳費年限的退休（職）人員應(yīng)積極參加職工基本醫(yī)療保險，參保繳費有困難的可參照本暫行辦法的失業(yè)人員參加居民醫(yī)保。
2、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的銜接問題
參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險和居民醫(yī)保期間，其待遇按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險規(guī)定享受。職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險待遇按規(guī)定實行“免責(zé)期”的，其“免責(zé)期”內(nèi)仍可享受居民醫(yī)療保險規(guī)定的待遇。
3、補充醫(yī)療保險問題
為減輕參保居民的醫(yī)療費用負擔(dān)，對于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾尼t(yī)療費用，可通過以下居民補充醫(yī)療保險方式加以解決：
對參加居民醫(yī)保的學(xué)生少兒，建立學(xué)生少兒補充醫(yī)療保險。具體辦法由市人保局會同市衛(wèi)生、財政部門和市社保中心另行制定。市社保中心負責(zé)學(xué)生少兒補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。
其他參保居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和需要，參加經(jīng)市人保局備案的商業(yè)性居民補充醫(yī)療保險。
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