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煙臺出臺新規(guī)嚴控不合理醫(yī)保費
2017-03-13 08:00:01
無憂保
昨天，煙臺市社保中心傳來消息，該中心出臺《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分門診大病預(yù)算額度及彈性結(jié)算辦法》，規(guī)定自2013年1月起，根據(jù)2012年度支出情況確定部分門診大病預(yù)算額度，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)門診定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的門診大病人（病種）數(shù)、各大病預(yù)算指標，核定其月總額按月?lián)芨丁?為加強對醫(yī)保基金支出的有效控制，健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，市社保中心出臺《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分門診大病預(yù)算額度及彈性結(jié)算辦法》。該辦法明確，門診定點醫(yī)療機構(gòu)實際支付額超總額在5%以內(nèi)部分，按98%結(jié)算；超總額在5%-10%（含）的部分，按90%結(jié)算；超總額在10%-20%（含）的部分，按80%結(jié)算；超總額在20%-30%（含）的部分，按65%結(jié)算；超總額在30%-50%（含）的部分，按50%結(jié)算；超總額在50%以上部分，不予結(jié)算。
門診定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際，自主確定按季度、半年、年度彈性結(jié)算。確定結(jié)算周期后，結(jié)算周期之間的超總額部分不再調(diào)劑。執(zhí)行基本藥物目錄和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定收治重癥患者的定點醫(yī)療機構(gòu)，彈性結(jié)算的比例適當提高。
市社保中心相關(guān)人士稱，《辦法》的出臺，實現(xiàn)了風(fēng)險共擔，把定點醫(yī)療機構(gòu)引入控費環(huán)節(jié)，在保障參保人員合理醫(yī)療需求的前提下，有效控制費用增長。據(jù)悉，我市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將建立門診費用預(yù)警機制，加強對門診定點醫(yī)療機構(gòu)的稽查，嚴肅處理套取門診大病預(yù)算、分解預(yù)算額度給患者的行為。對在醫(yī)患服務(wù)協(xié)議期間出現(xiàn)推諉患者等違規(guī)行為的，將根據(jù)違規(guī)行為的程度，給予警告、考核扣分、暫停門診定點服務(wù)協(xié)議等處理。
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