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商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保迎來新的發(fā)展契機
2017-03-14 08:00:02
無憂保
近日，國家衛(wèi)生計生委表示，要將推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務和大病保險工作列為2013年的一項重點工作。商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保迎來了新的發(fā)展契機。
記者近期到商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保開展較早、實踐比較成熟的江蘇江陰、福建晉江和廣東佛山等地進行實地調(diào)研。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保在經(jīng)營效率、專業(yè)服務能力和保障力度方面都具有天然的優(yōu)勢。
首先，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保效率較高。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，2012年全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.05億人，參合率超過98%，全國實際人均籌資水平達到308.54元。而以太平洋保險經(jīng)辦新農(nóng)合的江陰、晉江和佛山三地為例，2013年江陰人均籌資水平由500元提高到580元，參合率自2005年就保持在100%；2013年晉江人均籌資水平由310元提高到390元，參合率達99.90%；2013年佛山人均籌資水平為490元，參合率超過98%。三地籌資水平、參合率等基本指標均高于全國平均水平，經(jīng)辦效率高的優(yōu)勢十分明顯。
其次，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保專業(yè)優(yōu)勢明顯。以“江陰模式”為例，在2012年試點基礎上，2013年江陰全面開展了支付制度改革。新農(nóng)合支付制度每年由太平洋保險公司業(yè)管中心專人進行制定，以供政府決策。實行新農(nóng)合支付制度改革，一方面，降低了老百姓的醫(yī)療費用，保證了基金安全；另一方面，也調(diào)動了醫(yī)療單位和醫(yī)務人員的積極性。新農(nóng)合的運行體制避免了過度醫(yī)療、亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，也有利于醫(yī)院的做大做強。
江陰市衛(wèi)生局局長嚴軍明對記者坦承，政府在新農(nóng)合的管理和經(jīng)驗等方面，不能和專業(yè)的保險公司相比，政府通過引入第三方機構(gòu)，購買其服務，進行市場化運作，做到“把不該管和管不好的事情交給市場去管”。
“保險公司在專業(yè)人才、管理經(jīng)驗方面的優(yōu)勢，彌補了社保部門的不足，同時提高了醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量，是一種優(yōu)勢的互補。”佛山市禪城區(qū)社會保險基金管理局醫(yī)療保險科科長蔡進喜說。
此外，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保保障力度更大。2012年，兒童白血病、先天性心臟病等20種重大疾病醫(yī)療保障工作已在全國范圍內(nèi)以省為單位全面推開。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，全國共有99萬人次獲得重大疾病補償，實際補償比65.4%。其中，先期開展的8個病種實際補償比為70%，12個新增病種實際補償比為60%。
在多年經(jīng)辦新農(nóng)合的基礎上，商業(yè)保險公司在大病保障方面積累了豐富的經(jīng)驗。以江陰為例，2013年，該地大病救助制度作出重大調(diào)整，增加了20種重大疾病救助和大額費用救助兩部分。2013年，江陰新農(nóng)合大病救助基金共4500萬元，分為門診救助和住院救助兩部分。門診救助對于20種特殊病種，門診費用超過6萬元但又無需住院的參合者，給予不超過10萬元的救助。六類困難群體、罹患省衛(wèi)生廳規(guī)定的20種重大疾病參合者和大額費用的三類參合者，將可得到住院救助。對于困難群體和大額費用患者，其政策性補償比可以達到100%。
晉江市衛(wèi)生局局長許嘉豐向記者介紹，晉江在大病保障方面一直堅持“兩個持續(xù)、兩項補充、三方銜接、五類傾斜”，即注重持續(xù)提高補償標準，持續(xù)擴大補償范圍，開展了泉州、晉江兩級大病統(tǒng)籌補充補償，加強與民政部門、紅十字會以及相關為民辦實事項目（如晉江本級開展的“四幫四扶”工程）的銜接，對于低保等五類特殊群體在參合和補償政策上更是給予了大幅優(yōu)惠和傾斜。2013年將大病病種范圍擴展到32大類，年度最高補償比達到89%。以兩級大病補充補償為例，晉江本級對個人當年度累積負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過上一年度農(nóng)民居民人均純收入的部分，以實際補償比例不低于50%為目標，在新農(nóng)合補償?shù)幕A上，再給予補充補償，泉州在此基礎上再給予大病二次補充補償。通過兩級大病補充補償，大病患者次均補償額達到36317元。
在近年來商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保的實踐中，正是由于具有經(jīng)營效率高、專業(yè)服務能力強、保障更全面等優(yōu)勢，逐漸得到了政府部門的肯定。2012年8月，六部委公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中，明確提出城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。
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