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“一體兩翼”是醫(yī)保制度發(fā)展方向
2017-03-14 08:00:02
無憂保
醫(yī)療保障制度固然擁有社會(huì)保障制度的一般特征，但與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保障相比，醫(yī)保的核心目標(biāo)是讓廣大參保人能夠獲得最基本的醫(yī)療保障，這一特殊性向醫(yī)療保障制度的管理體制提出了要求：醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，不能回避醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)性和權(quán)威性；醫(yī)保由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌，更切合民生、切合醫(yī)改，也更符合現(xiàn)有體制轉(zhuǎn)型的演進(jìn)趨勢。
應(yīng)盡量做到協(xié)調(diào)成本內(nèi)部化
與其他社會(huì)保障形式相比，醫(yī)療保障涉及政府管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人等多方主體之間的復(fù)雜權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，并且需要協(xié)調(diào)籌資、醫(yī)療服務(wù)提供、服務(wù)質(zhì)量、參保人健康、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)要素之間的關(guān)系。因此應(yīng)盡量做到協(xié)調(diào)成本內(nèi)部化，避免由幾個(gè)政府部門管理制度，造成行政摩擦，增加管理成本。
同時(shí)，醫(yī)療保障對(duì)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系具有高度依賴性。一個(gè)包含醫(yī)療保障管理職能的衛(wèi)生行政管理體制，將在最大限度上促進(jìn)醫(yī)療保障制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保障不僅是社會(huì)保障的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系不可或缺的組成部分。醫(yī)療保障制度框架下的支付制度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、參保人滿意度管理等與國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系有著千絲萬縷的關(guān)系。醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生、藥品流通、服務(wù)提供等體系密切相關(guān)，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)不成功，醫(yī)療保障制度就不可能成功建立。
因此，在一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理框架中兼顧保障基金和醫(yī)療服務(wù)，是構(gòu)建醫(yī)療保障管理體制時(shí)應(yīng)追求的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)的管理有兩個(gè)層次：第一個(gè)層次是在形式上提供醫(yī)療服務(wù)；第二個(gè)層次是在實(shí)質(zhì)上對(duì)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管，包括根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、參保人健康需求和保障基金承受能力等多方面的因素，合理確定和適時(shí)、科學(xué)調(diào)整服務(wù)包，出臺(tái)臨床路徑、醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，來保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)參保人服務(wù)包使用情況的合理性、滿意度以及基金的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。
管理醫(yī)療保障制度時(shí)需平衡三個(gè)核心要素，即保障基金、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。當(dāng)這三個(gè)核心要素由一個(gè)政府行政部門統(tǒng)籌管理時(shí)，一方面可以減少部門間的矛盾，另一方面可以在最大限度上平衡三個(gè)要素之間的關(guān)系，趨利避害，達(dá)到各方利益最大化。
“一體兩翼”是醫(yī)保制度發(fā)展方向
從醫(yī)療保障制度的國際發(fā)展進(jìn)程來看，其制度的管理形式逐漸從疾病補(bǔ)貼轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)提供，醫(yī)療保障目的逐漸從防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向公平改善健康。醫(yī)療保障“一體兩翼”管理體制，是指由一個(gè)行政管理部門同時(shí)管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)兩大體系，既管理醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、資金支付，又管理醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)管。目前新農(nóng)合的行政管理體制就是典型的“一體兩翼”管理模式，這一模式也是中國基本醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展方向。
當(dāng)前，我國的醫(yī)療保障正在向健康保障過渡。健康保障具有以下特征：健康保障至少涵蓋了醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等方面的內(nèi)容，范圍更廣；健康保障除了重視疾病治療外，更加關(guān)注預(yù)防、保健、護(hù)理和康復(fù)；健康保障的服務(wù)對(duì)象不僅僅是病人，還有大量的健康人群和亞健康人群，甚至是全體居民。健康保障更加關(guān)注基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，以提高衛(wèi)生服務(wù)和費(fèi)用保障的公平與效率。
為實(shí)現(xiàn)這些轉(zhuǎn)變，必須在體制上更加注重統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系管理。衛(wèi)生計(jì)生部門的統(tǒng)籌管理體制正是以追求人群健康為目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的兩大體系。這種體制的好處是有利于形成集中決策、統(tǒng)一負(fù)責(zé)的機(jī)制；有利于統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)供給和需求管理；有利于實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡；有利于疾病的防治結(jié)合，彌補(bǔ)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)之間的裂痕，將疾病阻斷在上流，降低群眾的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；能夠從促進(jìn)并改善國民健康全局出發(fā)推動(dòng)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)健康需求、健康管理和健康促進(jìn)的綜合發(fā)展。
多項(xiàng)醫(yī)改舉措需要醫(yī)保支撐
衛(wèi)生計(jì)生部門統(tǒng)一管理各項(xiàng)醫(yī)保制度，將更有利于在加大政府衛(wèi)生投入的同時(shí)，更深層次分析醫(yī)藥費(fèi)用上漲的趨勢和原因，更加科學(xué)制定人均門診和人均住院費(fèi)用控制目標(biāo)，綜合采取行政、經(jīng)濟(jì)、法律等各種手段，控制不合理用藥、不合理檢查，結(jié)合醫(yī)改評(píng)估工作進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)和考核，確保不斷加大的政府衛(wèi)生投入能夠用到“刀刃上”，避免出現(xiàn)政府衛(wèi)生投入被消耗在不合理醫(yī)藥費(fèi)用增長上。
統(tǒng)籌管理還有利于改革支付方式，加強(qiáng)質(zhì)量管理，推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保障基金的補(bǔ)償已經(jīng)成為各級(jí)公立醫(yī)院收入的最重要部分。將醫(yī)療保障基金與政府投入通盤考慮，有助于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)換，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)的頑疾，使公立醫(yī)院回歸公益性。只有衛(wèi)生計(jì)生部門在管理醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)管理醫(yī)?；?，才能更好地完成支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，向按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等預(yù)付制的過渡，并且將支付方式改革與臨床路徑、病種質(zhì)量管理緊密結(jié)合，揚(yáng)長避短，才能達(dá)到規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費(fèi)用不合理增長的綜合目標(biāo)。將醫(yī)保和醫(yī)療放在衛(wèi)生計(jì)生部門管理，還有利于加強(qiáng)醫(yī)保制度與基本藥物制度的協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)，有利于引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理用藥，提高政府、社會(huì)和個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生投入的配置效率。
醫(yī)保制度具有資金導(dǎo)向作用，由衛(wèi)生計(jì)生部門管理，更有利于扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。醫(yī)療保障制度補(bǔ)償方案對(duì)群眾就醫(yī)有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，我們可將醫(yī)保補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)視為有效的衛(wèi)生資源配置手段，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療格局的形成。例如，若將醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策與社區(qū)門診首診制度結(jié)合，則會(huì)大大加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作，緩解二、三級(jí)醫(yī)院就診壓力。轉(zhuǎn)診政策在農(nóng)村地區(qū)得到加強(qiáng)，將有利于參保人和保險(xiǎn)基金的合理分流，有利于促進(jìn)基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)。形成合理的分級(jí)醫(yī)療格局，有助于厘清各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位，提高自身的運(yùn)行效率，真正解決“看病難，看病貴”問題。
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