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長春開啟2013年醫(yī)療保險新篇章
2017-03-15 08:00:01
無憂保
長期以來，高額醫(yī)療費(fèi)用一直是大病重病患者心頭的隱痛，一些患者甚至“因病返貧”和“因病致貧”，如何解決這塊醫(yī)保體系建設(shè)中的“短板”？成為擺在長春人社人面前迫在眉睫的問題。2013年年初，長春在全省率先破題，啟動了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高限額之上的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，在解決群眾“看病貴”的道路上又扎實地前進(jìn)了一步。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險首批推出急性淋巴細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、終末期腎病(尿毒癥)等40個大病病種，參保居民患這些病種治療超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可享受平均報銷比例不低于80%的待遇(區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%)。大病補(bǔ)償病種在一個年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為10萬元，加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付限額，參保居民的總支付額度將達(dá)到16萬元，其中學(xué)生、兒童的總支付額度將達(dá)到20萬元?！?ldquo;房子不用賣了，兒子有救了”在吉大一院因患急性淋巴細(xì)胞白血病住院的明明剛住院一個月就花了6萬多元，得知居民大病醫(yī)保新政后，明明爸爸激動地對明明媽媽說。截至3月底，共有33名參保居民享受到了待遇，統(tǒng)籌基金共支付144萬元，個人平均補(bǔ)償3.5萬元。長春市開展城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的做法在全國也走在了前列，受到了人社部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的肯定，中央電視臺新聞頻道“聚焦兩會”專欄也進(jìn)行了報道。
深化：“低自付治療”再添10個病種
醫(yī)藥費(fèi)的真實成本是多少？中間虛高部分和水分到底有多少？這一直是醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，長春市人社部門也一直在探尋問題的原因和解決辦法。在“血液透析”取得突破后，今年長春市在“議價談判”上再接再厲，繼續(xù)突進(jìn)，新推出急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神障礙、唇腭裂等10種重大疾病，通過“打包”付費(fèi)將其納入低自付治療范圍。參保居民和參保職工只需花費(fèi)住院起付線(參保居民省級醫(yī)院1200元、市級醫(yī)院800元、區(qū)級醫(yī)院600元；參保職工省級醫(yī)院1500元、市級醫(yī)院1000元、區(qū)級醫(yī)院700元)，兒童病種兒童患者只需要花100元，就能實現(xiàn)住院治療這些疾病。10個新病種推出后，目前已有148人享受了待遇。
推進(jìn)：實現(xiàn)100個醫(yī)用耗材的醫(yī)保議價團(tuán)購
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三支付方，參與醫(yī)療競價，發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)，保護(hù)參保人的利益，本是職責(zé)所在。然而，由于種種原因，我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用還沒有得到充分發(fā)揮。長期以來，醫(yī)保一直充當(dāng)著醫(yī)院“賬房”的角色，不問價錢，只管買單。復(fù)雜的利益鏈條和信息的不對稱，使得患者和醫(yī)?；鸷芏鄷r候都在“被付費(fèi)”。
醫(yī)藥關(guān)系錯綜復(fù)雜，波及到多方利益，改革起來難度很大。“新的一年我們的工作一定要踏石有印，抓鐵留痕”，張寶琦局長的話斬釘截鐵。面對挑戰(zhàn)，長春人社人迎難而上，另辟蹊徑，從診療項目入手，改變傳統(tǒng)“不問價錢，只管買單”的管理方式，繞開醫(yī)療過程中的利益關(guān)系，發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢，推動醫(yī)院降價。2013年長春人社部門將委托政府采購中心對100個醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保議價團(tuán)購，由醫(yī)?；鹬苯雍歪t(yī)用耗材供應(yīng)商結(jié)算，對中間利益環(huán)節(jié)進(jìn)行擠壓，促進(jìn)醫(yī)藥價格回歸合理，為解決群眾看病貴問題助力。
優(yōu)政惠民篇
核心詞一：增加增加20個醫(yī)保雙向定額結(jié)算病種
有關(guān)專家表示，除了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快之外，導(dǎo)致我國居民看病貴的一個重要原因就是：個人看病自付比例盡管有降低但絕對值仍在增加。為解決這一問題，長春市在區(qū)級醫(yī)院試水“雙向定額”結(jié)算，對參保人員住院治療的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和參保人員自付費(fèi)用進(jìn)行定額支付，超支部分由協(xié)議醫(yī)院承擔(dān)，從而極大減輕了患者個人負(fù)擔(dān)。“雙向定額”是對單病種定額治療政策的延伸和推廣，也是對支付方式改革更為深入的探索。今年長春市區(qū)級醫(yī)院“雙向定額”結(jié)算病種新增20種，達(dá)到50種，一般的常見病、多發(fā)病參?；颊叨伎梢栽趨^(qū)級醫(yī)院進(jìn)行“雙向定額”結(jié)算治療，極大減輕了患者的負(fù)擔(dān)，以糖尿病并發(fā)癥符合入院標(biāo)準(zhǔn)的一次常規(guī)治療為例，參保職工在吉大二院治療，個人負(fù)擔(dān)近3000元，而在區(qū)級醫(yī)院“雙定額治療”個人負(fù)擔(dān)只需700元。
增加20個職工醫(yī)保門診慢性病病種
隨著社會的高速發(fā)展和人民生活方式的改變，心腦血管疾病、糖尿病等慢性病患病率快速上升，對人民群眾的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，也給參保者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對這一現(xiàn)象，今年長春市將新增冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療、高膽固醇血癥、擴(kuò)張性心肌病、甲狀腺功能減退癥、中樞性尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、多發(fā)性硬化病、溶血性貧血、肢端壞疽、持發(fā)性肺纖維化、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺病、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜、慢性腎盂腎炎、慢性盆腔炎、消化性潰瘍病、慢性腎小球腎炎等20種職工醫(yī)保門診慢性病，每月治療費(fèi)用最高限額為300元，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助60%，個人承擔(dān)40%。目前城鎮(zhèn)職工慢性病門診病種已達(dá)44種。2013年截止到3月底已經(jīng)有30588人享受待遇，統(tǒng)籌基金共支出1412萬元。
增加殘疾人運(yùn)動療法等9個康復(fù)項目殘疾人一直是社會比較關(guān)注的弱勢群體，為維護(hù)殘疾人合法權(quán)益，提高殘疾人基本醫(yī)療保障水平，今年下半年長春市將把殘疾人運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復(fù)項目納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障范圍，以實際行動支持、推動殘疾人事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)全體人民共享醫(yī)療保險改革發(fā)展成果。
核心詞二：提高提高惡性腫瘤患者放化療門診待遇
“這下我能看得起病了！”南關(guān)區(qū)惡性腫瘤患者劉大爺高興地說。惡性腫瘤放化療雖然以前列入門診特殊疾病范圍，但由于放化療的特殊性，在門診治療有一定的危險性，惡性腫瘤患者每次放化療時，只能自付起付線住院治療，大大增加了惡性腫瘤患者的負(fù)擔(dān)。針對這一情況，今年長春市對惡性腫瘤放化療政策進(jìn)行了調(diào)整，患者須住院進(jìn)行放化療的，一個年度只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)。像劉大爺這樣的情況，放化療一個周期需要8次左右治療，在省級醫(yī)院就能省下一萬左右的費(fèi)用。目前長春市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病達(dá)到了15種：惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植后抗排異治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、精神病(精神分裂癥)治療、艾滋病治療、血友病治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌治療、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移雙磷酸鹽治療、丙型肝炎；城鎮(zhèn)居民門診特殊疾病達(dá)到了13種：惡性腫瘤放化療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、血液透析、精神分裂癥、腎移植后抗排異治療、艾滋病、腹膜透析、血友病、丙型肝炎、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥。2013年截止到3月底，已有4648人享受了待遇，統(tǒng)籌基金共支付3542萬元。
提高城鎮(zhèn)職工居民門診統(tǒng)籌支付限額
為引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，預(yù)防小病不治成大病，擴(kuò)大醫(yī)保受益面，今年長春市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由1200元提高到2000元，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由800元提高到1200元，補(bǔ)償比例均為50%。目前長春市已有51個社區(qū)服務(wù)中心、54個社區(qū)服務(wù)站實行了門診統(tǒng)籌，參保人員足不出社區(qū)就可以進(jìn)行治療。提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌最高支付限額后，將進(jìn)一步實現(xiàn)患者分流，優(yōu)化就醫(yī)格局，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人提高40元
“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險運(yùn)行的來源和后盾，沒有足額的基金，參保人員的醫(yī)療需要就不能得到有效保障。今年政府又加大投入力度，在參保人員個人繳費(fèi)不增的情況下，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人提高40元，由每人每年240元提高到280元。
制度的保障是改革成功的關(guān)鍵，政府在給予醫(yī)療保險財政資金支持的同時，也凸顯深化改革的責(zé)任和決心。
服務(wù)提升篇
“我們的工作關(guān)乎千家萬戶，關(guān)乎每一個人切實利益，我們的工作狀態(tài)如何、精神面貌如何，將直接影響到我們在社會上的形象，影響到我們?nèi)松绻ぷ鞯恼w推進(jìn)。”張寶琦局長這樣要求局內(nèi)員工。新的一年，長春人社局新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子決定內(nèi)抓管理，外樹形象，把服務(wù)納入管理的快車道，全面提升、提質(zhì)、提速。
創(chuàng)建“電子社保”，打造“網(wǎng)絡(luò)服務(wù)大廳”。一是在參保單位、居民網(wǎng)上申報，結(jié)算支付平臺原有網(wǎng)站的基礎(chǔ)上對多個資源進(jìn)行整合，重新設(shè)計，采用業(yè)務(wù)前置的思路，引入網(wǎng)上排隊、人機(jī)交互及國際較為流行的HTML5技術(shù)，對應(yīng)實地營業(yè)大廳的業(yè)務(wù)，構(gòu)建場景式全新網(wǎng)上營業(yè)大廳，充分發(fā)揮網(wǎng)上預(yù)審批、預(yù)處理及交互解答的作用，達(dá)到統(tǒng)一入口、一站服務(wù)，實現(xiàn)在網(wǎng)上全方位查詢及辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的功能，使參保單位和參保人員足不出戶就可辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。二是開通醫(yī)保專屬服務(wù)熱線81932999。熱線采用國際領(lǐng)先的IVR管理體系進(jìn)行管理，具備各類查詢、掛失、急診登記等業(yè)務(wù)，投訴反饋流程完全按照市長公開電話的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。三是與電信部門合作，開通“醫(yī)保掌上服務(wù)大廳”。通過手機(jī)綁定后，醫(yī)保政策調(diào)整、家庭欠繳醫(yī)保費(fèi)等信息可以通過短信免費(fèi)通知機(jī)主，參保人繳費(fèi)或消費(fèi)后，實時通過短信通知機(jī)主消費(fèi)情況和賬戶余額，同時還能實現(xiàn)定位延伸服務(wù)、求醫(yī)問藥服務(wù)等多項功能，真正為參保單位、參保人打造了一個身邊的醫(yī)保經(jīng)辦員和專家。四是在推廣完善單位和個人用戶掌上服務(wù)大廳的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘?qū)徲嬒到y(tǒng)，在強(qiáng)大的數(shù)據(jù)倉庫的支撐下，將開發(fā)針對醫(yī)保內(nèi)部經(jīng)辦人員、稽核檢查人員的移動終端，為提高醫(yī)保經(jīng)辦檢查效率提供更多更好的服務(wù)。
建立窗口一站式服務(wù)。以往醫(yī)保補(bǔ)卡、發(fā)卡至少需要一周的時間，參保人員往往需要多次奔波。今年將建立窗口一站式服務(wù)，醫(yī)?？?/a>丟失、損壞、信息變更和新參保等需要制卡的業(yè)務(wù)，參保人在窗口提供相關(guān)材料后，醫(yī)保卡當(dāng)場制作，當(dāng)場發(fā)放。不但為參保人節(jié)省了時間，減少了窗口排長隊等候的現(xiàn)象，也提高了辦公效率。
未雨綢繆篇
“如果我們真正把工作研究好、謀劃好、推進(jìn)好，那么我們的工作就會由平面變成立體，由黑白變成彩色，由沒有生命變成有生命，由無魂變成有魂，變成有聲有色的事業(yè)。”張寶琦局長如是說。學(xué)習(xí)、研究、創(chuàng)新的熱潮已經(jīng)在長春人社人中悄然升起，謀劃、把握、推進(jìn)、服務(wù)已經(jīng)成為新一年長春人社人工作的代名詞。
當(dāng)創(chuàng)新成為一種動力，謀劃成為一種習(xí)慣，研究成為一種思維，服務(wù)成為一種常態(tài)，工作定然會卓然不群，更加出色。2013年醫(yī)療保險工作計劃剛剛塵埃落定，長春人社人的目光又伸向了遠(yuǎn)方：
探索和推進(jìn)長春市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和管理上的銜接、整合和統(tǒng)一。
繼續(xù)探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病制度，根據(jù)一年的運(yùn)行情況，增加大病病種，提高待遇。同時協(xié)調(diào)民政部門做好大病救助工作，提高困難群眾的醫(yī)療健康水平。
加快醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革。繼續(xù)以“議價談判”“議價團(tuán)購”為突破口，增加“低自付”病種和“議價團(tuán)購”的項目和品種。
提升醫(yī)療保險監(jiān)管能力。規(guī)范管理程序，加強(qiáng)對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管，并建立完善醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度，把對定點(diǎn)醫(yī)療的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上。
探索異地就醫(yī)結(jié)算制度。針對長春市的實際情況，探索建立北京、上海、海南等地的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地居住人員的醫(yī)保即時結(jié)算制度。
發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基礎(chǔ)性作用。與衛(wèi)生、發(fā)改等部門協(xié)調(diào)配合，積極參與醫(yī)藥價格改革；參與鞏固完善基本藥物；協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革工資分配、全科醫(yī)生制度建設(shè)等相關(guān)醫(yī)改工作。正當(dāng)春風(fēng)化雨時，更需揚(yáng)鞭策馬行。站在新起點(diǎn)展望未來，醫(yī)療保險仍然任重而道遠(yuǎn)，在長春市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，長春人社人將繼續(xù)以飽滿的熱情、堅定的信心，在醫(yī)療保險改革的大道上不懈前行！
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