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標(biāo)簽： 改革
醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革如何才能成功？
2017-03-15 08:00:01
無(wú)憂保
2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。
付費(fèi)機(jī)制改革的確非常重要。在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的情況下，當(dāng)醫(yī)保付費(fèi)成為醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來(lái)源時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制，當(dāng)然也是針對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。新醫(yī)改能否成功，關(guān)鍵就在于能否理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵(lì)相容”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)也最大化地實(shí)現(xiàn)患者利益。
但是，沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)供給體制改革相配套，醫(yī)保付費(fèi)方式改革不可能成功。
現(xiàn)有格局待破
醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的邏輯是：不同的醫(yī)保付費(fèi)方式會(huì)導(dǎo)致不同的醫(yī)生收入獲得方式，從而會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生采取不同的診療行為。所以，付費(fèi)機(jī)制改革的要旨，是通過(guò)合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)方式引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，在保證醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本。
以總額預(yù)付或DRGs為例可以說(shuō)明這一點(diǎn)：這兩種付費(fèi)方式的基本原理或者說(shuō)其激勵(lì)機(jī)制是，在醫(yī)保付費(fèi)既定的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)診療成本控制得越好，形成的結(jié)余就越多，醫(yī)院和醫(yī)生的收入就越高。同理，醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量越好，吸引到的患者越多，獲得的醫(yī)保付費(fèi)就越多，從而醫(yī)院和醫(yī)生的收入就越高。
顯然，上述機(jī)制有效發(fā)揮作用需要一系列前提條件。首先是醫(yī)院要有收入分配自主權(quán)，能夠?qū)⑼ㄟ^(guò)控制診療成本和提高服務(wù)質(zhì)量形成的結(jié)余收入分配到醫(yī)生個(gè)人手中。其次是醫(yī)院要有用人自主權(quán)，從而能夠通過(guò)合理配置員工來(lái)提高服務(wù)能力和服務(wù)水平。如果不具備這兩個(gè)前提條件，醫(yī)生何來(lái)積極性和能力控制成本，同時(shí)努力做好服務(wù)以爭(zhēng)取更多的患者？
醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）擁有收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)講就是其擁有醫(yī)院的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，這符合醫(yī)療行業(yè)的自身特征。這一特征決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原因在于：
（1）最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵(lì)。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此，讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。
（2）由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，加之社會(huì)的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤(rùn)最大化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，必須要同時(shí)兼顧社會(huì)公益。人類(lèi)社會(huì)的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制。也恰恰是專(zhuān)業(yè)人士和專(zhuān)業(yè)團(tuán)體最注重其自身的社會(huì)聲譽(yù)，并通過(guò)維護(hù)社會(huì)公益來(lái)建立和維護(hù)自身聲譽(yù)，因此，讓醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。
這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）而不應(yīng)該是官僚集團(tuán)。換句話說(shuō)，正如醫(yī)保付費(fèi)方式改革所要求的，我們必須改變目前這種行政集團(tuán)控制公立醫(yī)院的格局。
只是“技術(shù)問(wèn)題”
再次，在總額預(yù)付或DRGs等新型醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)院不能擁有行政壟斷地位，否則醫(yī)保付費(fèi)者無(wú)法對(duì)其形成有效制約。醫(yī)院之間必須存在明顯的競(jìng)爭(zhēng)。其中的道理很簡(jiǎn)單，總額預(yù)付和DRGs給醫(yī)院以控制醫(yī)療服務(wù)成本的強(qiáng)烈激勵(lì)，但是如果其以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或推諉重病患者來(lái)降低成本、增加盈余，就會(huì)損害患者利益。為了防止出現(xiàn)這種局面，必須賦予患者以自由選擇權(quán)，這意味著必須有足夠多的醫(yī)院供患者選擇，同時(shí)也意味著醫(yī)院必須通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)爭(zhēng)取到更多的患者從而爭(zhēng)取到更多的醫(yī)保付費(fèi)，這就使得醫(yī)院不能以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和推諉病人為手段來(lái)降低醫(yī)療成本。因此，在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，總額預(yù)付等付費(fèi)方式給了醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，而競(jìng)爭(zhēng)又使其必須保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以爭(zhēng)取更多的患者，由此就形成了既保證質(zhì)量又合理控制成本的醫(yī)療服務(wù)體系。
問(wèn)題是，如果醫(yī)療服務(wù)以政府辦醫(yī)院為主體，可能形成有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制嗎？不可能。首先，政府不可能建立足夠多從而能夠形成有效競(jìng)爭(zhēng)的公立醫(yī)院市場(chǎng)；其次，競(jìng)爭(zhēng)意味著優(yōu)勝劣汰，我們很少見(jiàn)到也很難想象公立醫(yī)院因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)失敗而倒閉，由于政府天然存在的預(yù)算軟約束特征，也因?yàn)楣C(jī)構(gòu)倒閉帶來(lái)的人員安置等麻煩問(wèn)題，政府的自然做法是禁止公立醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)，其人事制度和收入分配制度以及公立醫(yī)院的區(qū)域布局也自然消除了公立醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的可能，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力，也就沒(méi)有了提高服務(wù)水平改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)力。
上述問(wèn)題最后都?xì)w結(jié)為一個(gè)問(wèn)題，在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，新型醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制能否有效發(fā)揮作用？換一種問(wèn)法，維持公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給的體制，維持絕大多數(shù)醫(yī)生都是國(guó)有事業(yè)單位職工的體制，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革能否成功？
說(shuō)到底，醫(yī)療服務(wù)供給體制改革才是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。而醫(yī)保付費(fèi)方式改革很大程度上只是個(gè)技術(shù)問(wèn)題。
醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的要旨，是通過(guò)合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)方式引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，在保證醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本。說(shuō)到底，醫(yī)療服務(wù)供給體制改革才是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。而醫(yī)保付費(fèi)方式改革很大程度上只是個(gè)技術(shù)問(wèn)題。
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