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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)需單獨(dú)核算 保單賠付率可合理協(xié)商
2017-03-15 08:00:01
無(wú)憂保
今后，大病保險(xiǎn)不是你想賣就能賣的，得滿足一定的條件才行。昨日，商報(bào)記者走訪市內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)，部分險(xiǎn)企已經(jīng)收到了保監(jiān)會(huì)對(duì)外發(fā)布的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。該辦法明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司在銷售大病保險(xiǎn)時(shí)，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，而且賠付率可合理協(xié)商。
注冊(cè)資本不低于20億元
根據(jù)《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其注冊(cè)資本不能低于20億元或者近三年內(nèi)凈資產(chǎn)不低于50億元（專業(yè)健康險(xiǎn)公司除外）；同時(shí)保險(xiǎn)公司上年度末和最近季度末的償付能力不低于150%，專業(yè)健康險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%；同時(shí)需要在國(guó)內(nèi)持續(xù)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上等準(zhǔn)入條件。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任譚湘渝教授：這些規(guī)定將保證有實(shí)力、有豐富健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司入圍為城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，可以減少在保單賠付時(shí)惜賠、拖賠情況的發(fā)生，更好地為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
大病保險(xiǎn)需單獨(dú)核算
除了要求經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)療險(xiǎn)的公司資本金實(shí)力強(qiáng)大外，保監(jiān)會(huì)還要求保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)單獨(dú)核算和報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)徹底分開(kāi)，封閉運(yùn)行，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況。
《辦法》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偅坏脭D占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊链蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)。
解讀：
市內(nèi)一大型保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人：在這個(gè)辦法頒布實(shí)施之前，大病保險(xiǎn)被歸入商業(yè)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可自主管理掌握經(jīng)營(yíng)狀況。如今，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是醫(yī)保部門向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)的一個(gè)險(xiǎn)種，帶有一定的政策性，單獨(dú)核算有利于增加資金管理的透明度。這將督促險(xiǎn)企貨真價(jià)實(shí)地投入精力去發(fā)展大病醫(yī)療險(xiǎn)。
開(kāi)展大病保險(xiǎn)須近三年無(wú)違規(guī)
同時(shí)，商報(bào)記者注意到，保監(jiān)會(huì)還要求保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，不得以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)用或傭金。該《辦法》還明確了取消保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的一些違法違規(guī)行為。如：近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。
此外，《辦法》還規(guī)定，大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次。而且，參與投標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的子公司不能超過(guò)一家。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任譚湘渝教授：這樣做的目的在于保證競(jìng)標(biāo)的公正，減少招投標(biāo)過(guò)程中的違規(guī)行為。醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司至少必須合作三年的規(guī)定，有助于保持大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)性和穩(wěn)定性，避免業(yè)務(wù)的頻繁變動(dòng)，給城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務(wù)和大病報(bào)銷帶來(lái)不便。
大病保險(xiǎn)賠付率可合理協(xié)商
《辦法》特別要求，保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人（地方政府授權(quán)的部門）協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率。建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過(guò)調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任譚湘渝教授：合理協(xié)商保險(xiǎn)費(fèi)率既可降低保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，保證大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康運(yùn)行，也可以最大程度地節(jié)省醫(yī)?；鹬С?。
不得強(qiáng)制搭售其他保險(xiǎn)產(chǎn)品
買大病保險(xiǎn)必須搭配購(gòu)買其他商業(yè)險(xiǎn)種，今后這樣的強(qiáng)制搭售行為也行不通了?！掇k法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)普惠性保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作。在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。
此外，《辦法》還要求保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)合制定大病醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療行為管理。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任譚湘渝教授：“不得強(qiáng)制搭售其他保險(xiǎn)產(chǎn)品”可有效保護(hù)投保人權(quán)益，避免投保人遭遇強(qiáng)制消費(fèi)。此外，保險(xiǎn)公司主動(dòng)參與對(duì)于自身來(lái)說(shuō)，可以減少保險(xiǎn)金的不合理支付，減少騙保行為的發(fā)生，降低賠付率，對(duì)于政府醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，也有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人的醫(yī)療行為管理，確保醫(yī)保資金的安全，進(jìn)而更好地為廣大老百姓提供醫(yī)療保障。
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