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標(biāo)簽： 報(bào)銷申請(qǐng)材料費(fèi)用報(bào)銷
寧德市門診特殊病種及費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)材料知識(shí)
2017-03-16 08:00:02
無(wú)憂保
參保人員申請(qǐng)門診特殊病種及費(fèi)用報(bào)銷
申報(bào)材料
一、參保人員申請(qǐng)門診特殊病種需提交以下材料：
1、到當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保中心領(lǐng)取《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份（到定點(diǎn)醫(yī)院按表中要求填寫并蓋章）；
2、疾病診斷證明書；
3、與申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件（如血液檢查單、心電圖、攝片、病理報(bào)告等）；
4、高血壓及糖尿病病人需提交半年以上門診病歷原件及復(fù)印件；
5、如有住院者，需提交出院小結(jié)復(fù)印件；
6、病例資料需專業(yè)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確認(rèn)。
二、參保人員申請(qǐng)異地門診特殊病種診療費(fèi)用報(bào)銷需提交以下材料：
1、《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地醫(yī)療申報(bào)表》復(fù)印件或《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》復(fù)印件；
2、《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》復(fù)印件；
3、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；
4、醫(yī)療費(fèi)用清單（加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）；
5、門診病歷資料和電腦處方（若無(wú)電腦處方，書寫的處方上要標(biāo)明各種藥品的劑型、規(guī)格、劑量、單價(jià)、數(shù)量和總量）；
6、本人工作單位的開戶銀行及賬號(hào)（即對(duì)公賬號(hào)），若無(wú)單位則提交本人身份證復(fù)印件與中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行或興業(yè)銀行賬號(hào)復(fù)印件（需復(fù)印在同一張紙上）。
注：
1、以上所需材料由醫(yī)院提供的均需加蓋醫(yī)院章有效；
2、因材料需存檔，參保人員若有需要，請(qǐng)先自行復(fù)印留存。
受理科室（單位） 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療管理科
咨詢電話 0593-2885195
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