0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
莆田市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定規(guī)定知識(shí)
2017-03-16 08:00:02
無憂保
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，以下簡(jiǎn)稱“兩定點(diǎn)”）的管理，建立有序的“兩定點(diǎn)”準(zhǔn)入和退出機(jī)制，更好地滿足參保人員的醫(yī)療需求和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局<關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知>的通知》（閩勞辦〔1999〕73號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<福建省省本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定暫行辦法>的通知》(閩人社文〔2012〕419號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定以下暫行規(guī)定：
一、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定由市人力資源和社會(huì)保障局按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合辦理、管辦協(xié)作、綜合評(píng)估、社會(huì)監(jiān)督”的原則予以審核認(rèn)定。
二、堅(jiān)持中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合兼顧，統(tǒng)籌規(guī)劃，參保人員方便就醫(yī),便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等原則，確定我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定條件。
堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、合理布局；保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理等原則，統(tǒng)一制定我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定條件。
三、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立滿一年以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），愿意承擔(dān)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的，可向縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）、市人社局申請(qǐng)定點(diǎn)資格。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
2.中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院；
3.綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；
4.診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
5.?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；
6.經(jīng)設(shè)區(qū)市以上（含）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
（二）申報(bào)時(shí)應(yīng)提供材料
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告和申請(qǐng)書（市人社局統(tǒng)一印制）；
2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3.醫(yī)療技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書及職稱證明材料；
4.大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單（含設(shè)備名稱、型號(hào)、性能、使用年限、維護(hù)狀況、價(jià)格等）；
5.上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的相關(guān)材料；
6. 在技術(shù)水平、管理水平、工作質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等方面符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證書（或評(píng)審批文），如果有產(chǎn)科床位的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須提交符合愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的證明材料等；
7．銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；
8．提供從業(yè)人員花名冊(cè)、勞動(dòng)合同原件及復(fù)印件、參加五種社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；
9．房屋產(chǎn)權(quán)或房屋租賃合同等經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積證明材料。
四、經(jīng)藥品監(jiān)督管理行政部門批準(zhǔn)設(shè)立滿一年以上的零售藥店，愿意承擔(dān)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的，可向縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）、市人社局申請(qǐng)定點(diǎn)資格，并提供以下材料。
（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)報(bào)告和申請(qǐng)書（市人社局統(tǒng)一印制）；
（二）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP認(rèn)證證書）及藥品監(jiān)督管理部門年檢合格證明材料等（正、副本原件及復(fù)印件）；
（三）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書或?qū)I(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件（其中：注冊(cè)本店的執(zhí)業(yè)藥師1名、西藥師1名，有經(jīng)營(yíng)中藥飲片須中藥師1名）；
（四）800種以上城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)不同通用名的藥品清單；
（五）上年度業(yè)務(wù)收支情況和近一年的納稅證明等材料原件及復(fù)印件；
（六）藥品監(jiān)督和價(jià)格管理部門近一年內(nèi)無藥品質(zhì)量、價(jià)格方面違法行為的證明材料原件及復(fù)印件；
（七）零售藥店法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明原件及復(fù)印件、銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；
（八）提供從業(yè)人員花名冊(cè)、勞動(dòng)合同原件及復(fù)印件、參加五種社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；
（九）房屋產(chǎn)權(quán)或房屋租賃合同等經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積證明材料。
五、“兩定點(diǎn)”應(yīng)具備以下條件
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理制度規(guī)范、健全，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，預(yù)留醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄并承諾及時(shí)更新。
2.本市轄區(qū)內(nèi)符合區(qū)域規(guī)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：獨(dú)立設(shè)置（不含設(shè)于超市、商場(chǎng)內(nèi)）；主體經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（不含加層或分隔、分離的場(chǎng)所，以及倉庫、食宿間、辦公室等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際營(yíng)業(yè)面積達(dá)2000㎡，半徑300m內(nèi)無重復(fù)的三級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并提供醫(yī)療服務(wù)1年以上，營(yíng)業(yè)執(zhí)照等各類證明齊全、有效；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記科室的醫(yī)生、護(hù)士、技士、財(cái)務(wù)、信息、管理等人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格具備；在崗人員最低不少于20人，其中注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師最低不少于8人；
5. 醫(yī)療設(shè)備及診療設(shè)施(型號(hào)、數(shù)量、性能維護(hù)等)符合醫(yī)療需求，檢查陽性率達(dá)50%以上。
6.日常經(jīng)營(yíng)藥品須80%以上符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院診療服務(wù)規(guī)范（含門診的診療人次、次均醫(yī)療費(fèi)住院的人數(shù)、平均住院日、人均住院醫(yī)療費(fèi)、日均住院醫(yī)療費(fèi)等）。
7.基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行基本藥品“零差率銷售”。
8.具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和24小時(shí)提供服務(wù)的能力。
（二）定點(diǎn)零售藥店
1.本市轄區(qū)內(nèi)符合區(qū)域規(guī)劃的零售藥店應(yīng)具備以下條件：獨(dú)立設(shè)置的主體經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（不含設(shè)于超市、商場(chǎng)內(nèi)、加層或分隔、分離的場(chǎng)所，以及倉庫、食宿間、辦公室等），零售藥店實(shí)際面積達(dá)100㎡以上，半徑300m內(nèi)無定點(diǎn)零售藥店。
2．取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》并提供藥品零售服務(wù)1年以上的藥店。
3.藥品經(jīng)營(yíng)應(yīng)遵守《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，建立規(guī)范的藥品配送制度和質(zhì)量管理制度，確保為參保人員提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品。銷售藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，藥品價(jià)格符合價(jià)格主管部門規(guī)定。
4. 規(guī)范藥品管理,建立藥品出入庫登記臺(tái)賬，詳細(xì)記錄進(jìn)貨、銷售、結(jié)余情況，并保留相關(guān)票據(jù)備查;藥品進(jìn)貨渠道正規(guī)，均在有效期內(nèi)，備藥數(shù)量充足，不銷售回購藥；嚴(yán)格執(zhí)行國家處方藥管理制度，對(duì)參保人員持外配處方購藥的，應(yīng)在駐店藥師審核簽字后調(diào)配和銷售。外配處方要單獨(dú)管理存放，并保存2年以上以備核查。
5. 零售藥店的藥師、財(cái)務(wù)等人員的學(xué)歷、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格具備；營(yíng)業(yè)人員經(jīng)設(shè)區(qū)市以上藥品監(jiān)督管理部門取得培訓(xùn)合格證書；在崗人員不少于4人，其中注冊(cè)本店的執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）不少于1人、西藥師不少于1人，有經(jīng)營(yíng)中藥飲片須配備中藥師1人； 駐店藥師不得掛名或兼職，應(yīng)保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1人藥師在崗。
6.具備24小時(shí)提供服務(wù)的能力。
六、申報(bào)“兩定點(diǎn)”程序
（一）市人社局、縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）對(duì)申請(qǐng)“兩定點(diǎn)”單位資格認(rèn)定工作實(shí)行聯(lián)合辦理；申請(qǐng)“兩定點(diǎn)” 的單位，按照申報(bào)應(yīng)提供的資料報(bào)送行政轄區(qū)內(nèi)的縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）初審并簽署意見；申請(qǐng)“兩定點(diǎn)” 的單位應(yīng)將縣（區(qū)、管委會(huì)）簽署意見表及申報(bào)應(yīng)提供的資料送市發(fā)展服務(wù)中心人社局窗口受理。
（二）市人社局與縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）聯(lián)合對(duì)申請(qǐng)“兩定點(diǎn)”的單位現(xiàn)場(chǎng)考核，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上公示（公示期為7天），綜合考核分?jǐn)?shù)在90分（含）以上的、公示無異議，確認(rèn)具備我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格（半徑300m內(nèi)無定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域內(nèi)如有兩家以上零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一時(shí)間段內(nèi)申報(bào)考核的，考核分高的確認(rèn)為定點(diǎn)），市人社局于受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出《定點(diǎn)資格確認(rèn)通知》，各醫(yī)保中心在30個(gè)工作日內(nèi)完成服務(wù)協(xié)議簽訂、培訓(xùn)和開通醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)等工作。
七、對(duì)承擔(dān)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)、參與公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等，參照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批標(biāo)準(zhǔn)，從有利于醫(yī)療資源合理配置的角度出發(fā)，確認(rèn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格時(shí)適當(dāng)予以放低條件。
八、組建專家?guī)?市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)組建莆田市社會(huì)保險(xiǎn)專家?guī)欤瑓⑴c我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和日?？己斯ぷ?。專家?guī)斐蓡T由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、特邀監(jiān)督員、醫(yī)藥衛(wèi)生專家等人員組成。
九、專家組現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)
市人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定時(shí)，可從專家?guī)熘谐槿?-6人組成專家評(píng)估組，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的申報(bào)條件，現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)申報(bào)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)類別、業(yè)務(wù)范圍等有關(guān)情況。業(yè)務(wù)科室結(jié)合專家評(píng)估組現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)情況，提出綜合評(píng)估意見，報(bào)市人社局局務(wù)會(huì)研究同意后，發(fā)出定點(diǎn)資格的確認(rèn)文件。
十、“兩定點(diǎn)”信息變更
獲得資格滿1年以上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在其名稱、經(jīng)營(yíng)地址、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、診療科目等項(xiàng)目發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在職能部門審批變更之日起一個(gè)月內(nèi)向所屬縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）、市醫(yī)保中心，市人社局申請(qǐng)辦理所有醫(yī)保項(xiàng)目的變更登記。其中機(jī)構(gòu)名稱改變的直接辦理變更登記；法定代表人、經(jīng)營(yíng)地址變更的，按照申請(qǐng)變更時(shí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新確認(rèn)定點(diǎn)資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立及增加科室或承包科室等醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)生改變的，按照申請(qǐng)變更時(shí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新確認(rèn)變更項(xiàng)目的定點(diǎn)資格。
違規(guī)受到各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在處罰期內(nèi)一律停止辦理所有醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)項(xiàng)目的變更登記。
十一、“兩定點(diǎn)”申報(bào)時(shí)間
每年第二季度的工作日為 “定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店”的申報(bào)時(shí)間。
十二、“兩定點(diǎn)”實(shí)行年審制度
各醫(yī)保中心應(yīng)于次年第一季度前結(jié)合年度考核進(jìn)行年度審核，年審的有關(guān)事項(xiàng)按照“兩定點(diǎn)”應(yīng)提供材料進(jìn)行年審。年審中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店無本店專屬注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不符合規(guī)定的，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)整改到位（期限內(nèi)整改不到位取消定點(diǎn)資格），期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（藥品費(fèi)用）不予結(jié)算；年審中有出現(xiàn)本規(guī)定第十四條中情形的，責(zé)令1個(gè)月內(nèi)整改到位，否則依相關(guān)規(guī)定予以取消定點(diǎn)資格。
十三、各醫(yī)保中心的協(xié)議管理
市區(qū)內(nèi)紫金、康濟(jì)的定點(diǎn)零售藥店由市醫(yī)保中心協(xié)議管理；其他的按屬地管理原則進(jìn)行協(xié)議管理。
各醫(yī)保中心要根據(jù)協(xié)議加強(qiáng)對(duì)“兩定點(diǎn)”的管理，發(fā)現(xiàn)違反協(xié)議行為的，應(yīng)在查實(shí)之日起3天內(nèi)做出處理決定，處理決定24小時(shí)內(nèi)報(bào)縣（區(qū)）人社局，并送市人社局備案，向社會(huì)公布。
十四、“兩定點(diǎn)”單位有下列情形之一的，由所協(xié)議醫(yī)保中心按照協(xié)議規(guī)定扣罰違規(guī)費(fèi)用，縣（區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）報(bào)市人社局取消其定點(diǎn)資格，5年內(nèi)不再確認(rèn)定點(diǎn)資格：
（一）提供虛假醫(yī)療結(jié)算憑證、偽造醫(yī)療文書和醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用、將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，一個(gè)年度內(nèi)違規(guī)金額達(dá)到總費(fèi)用10%以上的；
（二）“兩定點(diǎn)”年度考核分?jǐn)?shù)低于80分的單位，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改不到位，再次考核分?jǐn)?shù)仍低于80分的；
（三）因出售假藥、劣藥和禁售藥品被職能部門查處的；
（四）經(jīng)查實(shí)使用醫(yī)療保基金購買化妝品、食品、日用品等非醫(yī)保藥品，第一次暫停定點(diǎn)零售服務(wù)6個(gè)月，處10000元罰款，并追回違規(guī)費(fèi)用；第二次發(fā)現(xiàn)上述行為的取消定點(diǎn)資格；
（五）違規(guī)集存他人社?？ǎ?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1219051/">醫(yī)?？?/a>）10張以上，或以欺詐、偽造證明材料或者其他手段空刷、套刷、套取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)超過10000元，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)超過2000元的；
（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年未發(fā)生參保人員就診記錄的；已納入定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的零售藥店，一年內(nèi)未與所協(xié)議的醫(yī)保中心簽訂協(xié)議的；
（七）經(jīng)查實(shí)擅自聯(lián)結(jié)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)為未批準(zhǔn)納入定點(diǎn)服務(wù)范圍的診療科室、分支機(jī)構(gòu)、協(xié)作機(jī)構(gòu)，代刷社?？ǖ模ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算，并處擅自聯(lián)結(jié)的定點(diǎn)服務(wù)單位違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用同等金額的罰款）；
（八）定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師年度內(nèi)累計(jì)三次以上（含）不在崗的。
十五、本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，之前相關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
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