0571-22931819
專家稱中國醫(yī)療保險應(yīng)進入按病種分組付費階段
2017-03-16 08:00:02
無憂保
楊燕綏
清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任
醫(yī)保的問題非常糾結(jié)。新醫(yī)改提高了醫(yī)保的覆蓋面和保障水平，但卻由此刺激了醫(yī)療需求，人均醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出快速增長。醫(yī)保基金壓力緊張的消息頻有傳出。
為了控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С?，醫(yī)保開始探索支付方式改革，但目前的策略和做法主要是總額控制。但從過往實踐中可以看到，在醫(yī)療服務(wù)補償和醫(yī)務(wù)人員激勵機制沒有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的情況下，總額控制會造成推諉病人、使用目錄外藥品和耗材等消極狀況，導(dǎo)致患者不得不去大醫(yī)院和支付更多的費用，改革回到原點，即看病難和看病貴。
醫(yī)保改革正處于尷尬境地。清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏說：“醫(yī)生吃飯靠自己，財政可以少出錢；醫(yī)?；鹂乜傤~，醫(yī)保機構(gòu)可以少費力；這說明我國醫(yī)療服務(wù)治理和醫(yī)?；鸸芾砭幱诖址烹A段。”
在楊燕綏看來，符合這種治理需求的支付方式是按病種分組付費改革（簡稱DRGs）基于臨床路徑和實踐經(jīng)驗達成的多維評價醫(yī)生行為的客觀標準和社會共識。
收入封頂，支出增加
記者：關(guān)于醫(yī)療保險基金，有兩個問題常會引起關(guān)注：基金壓力和繳費水平，且觀點繁雜。對于醫(yī)?；鸬臓顩r，您是怎么看的？
楊燕綏：經(jīng)過“十一五”階段的努力，中國醫(yī)療保險覆蓋了90%以上居民，距離十八大報告提出的全覆蓋并不遠，且保障水平也有大幅度提升。但必須要警惕的是，我們的醫(yī)保體系很快會面臨來自兩方面的挑戰(zhàn)。
首先是人口老齡化問題。未來十年，中國人口結(jié)構(gòu)將發(fā)生很大變化。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當前是中國勞動力人口最多的時期，勞動力人口和老齡人口（以65歲為標準）的供養(yǎng)比是9：1，隨著人口老齡化進程加速，約在2020年降到5：1，2030降至3：1，如果繼續(xù)執(zhí)行一孩家庭政策即可能是1：1。根據(jù)實際贍養(yǎng)比的方法計算，應(yīng)當減去在校生、失業(yè)人口、低收入人口和64歲以前退休人口。實際數(shù)據(jù)顯示，中國目前職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的內(nèi)部贍養(yǎng)比為3：1。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，退休職工不再繳納職工醫(yī)保費，但老年人的醫(yī)保基金支付是在職人員的3-4倍。
其次是人均醫(yī)療費用增長過快。人均醫(yī)療費用增長可以拉動消費和促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，但過快將會造成居民負擔和因病返貧問題。過去幾年單純“擴大覆蓋范圍”和“提高報銷范圍和比例”，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為的治理能力，人均醫(yī)療費用支出快速增長。測算結(jié)果顯示，1990-2010年歷年人均醫(yī)療費用增長率的幾何平均值為19.3%（城市居民）和17.4%（農(nóng)村居民）。按照這個速度增長，老年人口的醫(yī)療費用很快將在GDP中占有相當大的比例。
這兩方面的挑戰(zhàn)，將給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫Α?記者：這個壓力能否通過籌資的改善而得到解決？
楊燕綏：醫(yī)保費率很難再提高了。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，目前個人繳費比例為2%，企業(yè)為6%，加總應(yīng)為企業(yè)工資總額的8%，對企業(yè)來說已經(jīng)是非常高的成本了。當然，伴隨提高基本工資和實現(xiàn)收入倍增計劃，醫(yī)?；鹪诮诳赡茉黾邮杖搿５敼べY增長達到極限，老齡人口增加，這個資源將逐漸減少。
城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險繳費將達到280元，主要依賴財政收入。伴隨土地財政和人口紅利的淡化，這占政府支出的比重將越來越大，不可能無限增加。
這樣的話，在醫(yī)保基金收入封頂，而支出快速增長的情況下，醫(yī)?；鹑绾尉S持發(fā)展？
降低醫(yī)療費用增速
記者：那么在您看來，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)問題如何解決？
楊燕綏：開源無望，只有合理節(jié)流。既要保持醫(yī)療費用與經(jīng)濟發(fā)展同比增長，又要滿足職工和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，只有一條路，即按照《社會保險法》規(guī)定，用有限的醫(yī)療保險基金購買合理的醫(yī)療服務(wù)。因此，建立治理機制是核心問題。
我們都明白，能否看好病不在于花費200元還是2000元，而在于醫(yī)生的判斷、決定和醫(yī)囑的執(zhí)行。什么是“合理的醫(yī)療服務(wù)”，怎樣持續(xù)解決看病難和看病貴的問題，有兩個治理指標：一個是宏觀指標，一個是微觀指標。
宏觀指標即指在衛(wèi)生費用支出當中，政府、社會（醫(yī)療保險基金）、個人的比例達到30%：50%：20%（按照衛(wèi)生部統(tǒng)計，2010年，政府衛(wèi)生支出占28.7%，社會占36.0%，個人占35.3%）。在社會醫(yī)療保險全覆蓋的情況下，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)當占到衛(wèi)生費用的50%，政府支出占到30%，個人支出降到20%以下，從而基本解決看病貴的問題。
微觀指標即指降低人均醫(yī)療費用增長率。我們的測算顯示，在人均醫(yī)療費用增長率降低50%~60%的條件下，基于現(xiàn)行費率即可以保持醫(yī)療保險基金長期收支平衡。
記者：也就是說，關(guān)鍵還是控制人均醫(yī)療費用過快增長的問題。其實也可以說是整個醫(yī)改的一個焦點問題。對此，您有怎樣的思路？
楊燕綏：我主要考慮三個問題：第一是公立醫(yī)院回歸公益性問題，以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主、完善財務(wù)制度、合理補償醫(yī)生，樹立合理醫(yī)療服務(wù)的標桿，支持多元醫(yī)療服務(wù)市場的治理。沒有這個標桿就沒有治理界限和標準，政府則無從入手治理醫(yī)療服務(wù)市場；如果標桿具有負面作用，打著公益旗號滿足私利，不納稅還盈利，則會出現(xiàn)混亂局面。
第二是合理補償醫(yī)生。醫(yī)生是人力資本最高、社會責任最大和個人風(fēng)險最高的群體之一，他們終生在學(xué)習(xí)和創(chuàng)造（每個處方都是研發(fā)的結(jié)果，且人命關(guān)天），理應(yīng)得到最高的薪酬收入，且高于公務(wù)員、教授和律師。
解決公立醫(yī)院醫(yī)生補償資金來源的辦法，是在財政和醫(yī)療基金之間建立一個合理3：7開的比例，財政按照社會平均工資支付的工資等同于醫(yī)生薪酬的30%，另外70%用醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)療保險基金的70%應(yīng)當用于支付醫(yī)生的績效薪酬；在此基礎(chǔ)上將賣藥、索紅包的醫(yī)生和迫使醫(yī)生開具大處方（濫用檢查、耗材和藥品）的醫(yī)院行政，均視同醫(yī)務(wù)腐敗，與打擊政府官員腐敗同步進行。醫(yī)患領(lǐng)域不是真空，但也是相對的凈土，如果這里骯臟不堪，生命就不再寶貴，社會倫理道德已經(jīng)沒有了底線，這是很危險的。
第三是如何補償醫(yī)生不能僅有醫(yī)院行政說了算，應(yīng)當由患者評價。患者如何評價呢？患者的背后有專業(yè)團隊、醫(yī)?；穑餐贫ǘ嗑S評價醫(yī)療行為合理性的標準，基于社會共識共同執(zhí)行這個標準，按照評價結(jié)果補償醫(yī)生，并對醫(yī)生建立信用檔案（從醫(yī)保醫(yī)師做起）。
德國經(jīng)驗
記者：這個標準怎樣確定？
楊燕綏：這就是在總額預(yù)算和控制條件下的DRGs（按病種分組付費）的結(jié)算方式?？傤~控制是行政力量和談判強勢的結(jié)果，是目標，不是手段。關(guān)鍵是DRGs。這方面德國給我們提供了很好的借鑒。
德國是醫(yī)療保險的創(chuàng)始國，醫(yī)療保險運行130年了。在1990年德國進入深度老齡化以后，開始引入源于美國的DRGs醫(yī)保結(jié)算方式，但遇到阻力和挫折，直到2009年進入超級老齡社會時，在老年贍養(yǎng)比不足2：1和醫(yī)療保險費率封頂?shù)那闆r下，德國社會達成了共識，并頒布了新的法律，依法規(guī)定醫(yī)療保險基金結(jié)算全面推行德國版的DRGs。DRGs對醫(yī)生的考核就是多維的，是相對評價合理醫(yī)療行為的客觀標準。
中國已經(jīng)付出較長時間試行DRGs，但舉步維難、阻力很大。
2012年在北京市由衛(wèi)生局和醫(yī)療保險局聯(lián)手推動的，在北醫(yī)三院等六家醫(yī)院開展的DRGs試點，效果十分顯著，醫(yī)療成本降低了12%；反之，醫(yī)用耗材沒有列入，其費用增加特別快。但是，DRGs需要全員實行，才能真正影響中國的醫(yī)療服務(wù)行為，使具有天使良知的醫(yī)生得到合理補償。
中國在實際上已經(jīng)進入深度老齡社會，距離德國的情況并不遠，不可回避引入DRGs結(jié)算方式的問題。必須指出的是，推行DRGs需要政府相關(guān)部門放棄權(quán)力尋租欲望和部門利益，采取多部門的聯(lián)合行動，并得到醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者和社會公眾的支持，這需要一個宣傳、教育、對話、改革和取得社會共識的過程。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
