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用商業(yè)杠桿撬高醫(yī)保水平 用較低保費實現較高保障
2017-03-16 08:00:02
無憂保
衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委去年8月出臺政策，鼓勵各地積極探索利用基本醫(yī)療保險基金購買商業(yè)大病保險，提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平。
將商業(yè)保險機構引入基本醫(yī)療保障體系，群眾能得到哪些好處？保險公司如何實現商業(yè)利益與參保人利益的雙贏？商、政合作，從制度設計到運行模式，有哪些“磨合”與“空白”需要提前考量？近日，記者赴山西省太原市采訪了商業(yè)保險機構經辦城鎮(zhèn)職工大病保險情況，該市的實踐與摸索，為我們探究上述問題提供了樣本。
“大病險”解決大負擔
職工個人只負擔一成醫(yī)藥費
冬日陽光下的太原市中心醫(yī)院血液透析室明亮溫暖，49歲的李寶生臉色和精神都不錯，不像腎透析10多年的人。
“2000年生病時，我和愛人年收入不到2萬元。透析一年最少花7萬元，自家難成啥樣不用說，連親戚朋友都被我借窮了。”
李寶生說，在困境中挨了三年，他終于等到了“救星”——
2000年，太原市政府正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。然而開辦之初，由于保障水平低，參保者受益并不多，職工及其家庭因病致貧、因貧棄治等難題仍未解決。
自辦效果不佳，政府將目光轉向商業(yè)市場。2003年，太原市醫(yī)保主管部門通過招標選擇中國人壽承辦全市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保業(yè)務。當年起，全市參保職工與企業(yè)共同繳納60元保費至醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心劃撥給保險公司。保險公司負責報銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線2.4萬元以上、大病保險封頂線12.4萬元以下的，最高報銷額度為10萬元的大病費用，并且自負盈虧。
10年來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線從2.4萬元逐步提至8萬元，大病醫(yī)保的支付限額也從12.4萬元提至40萬元?？傮w上，參保職工的大病醫(yī)療費用報銷比例一直保持在90%左右。
“現在我做腎透析每年花費不到1萬元，自己家完全能負擔。”李寶生微笑著說，按時透析，并且不再拖累親友，增強了他頑強生活下去的信念。
商業(yè)保險參與基本醫(yī)保，不僅提高支付限額，還擴大了病種報銷范圍。2011年起，太原市醫(yī)保中心和中國人壽推出惠民新政：擴大門診報銷慢性病病種；在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制并增加透析藥品種類，等等。這些舉措減輕了大病患者的經濟負擔，尤其提高了腎透析患者的生命質量。
10年間，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的參保人數從最初的11.5萬人增加到99.25萬人，太化、太鋼、太重等退休員工較多的大型老企業(yè)全部納入到大病醫(yī)保參保范圍；10年累計為3.99萬人次報銷了總額達6.22億元的大病醫(yī)療費用。太原市成為全國范圍內政企合作時間最長、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會城市之一。
“大病險制度讓參保職工切實受益。”太原市中心醫(yī)院血液透析室護士長王惠說，“以前老病號們‘憋’到黑紫才來一次，你看現在滿屋子都是按時透析的患者?？床∪瞬辉偈芸?，我們從心里感激大病保險制度。”
政、商、醫(yī)三方制約
用較低保費實現較高保障
對比政府自辦，太原的政企合辦大病保險究竟有哪些優(yōu)點？
——大病制度的科學性和可持續(xù)性增強了。“保險公司利用長期積累的壽險經驗數據，定期對大病保險業(yè)務的經營情況和相關數據進行深入分析，為社保部門各項政策的制定提供數據支撐。提高支付限額、擴大慢性病報銷病種范圍、增加報銷藥物等措施能實現穩(wěn)妥推進，跟保險公司的‘會算計’離不開。”中國人壽太原分公司總經理張文慶說。
——大病保險制度的運行效率提高了。太原市醫(yī)保中心主任歐陽湘晉認為，商業(yè)機構的參與，不僅幫政府減輕了增設人力及機構的壓力，降低了大病保險制度的運行成本，也充實了對過度醫(yī)療、掛床住院等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)督力量，防止醫(yī)保基金的跑冒滴漏。“雙方成立了審查組，向醫(yī)院派駐代表，強化對醫(yī)療行為的管控。保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢審核醫(yī)療行為，醫(yī)保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費、引導合理消費以及優(yōu)化醫(yī)療服務上取得明顯成效。”張文慶說。
——對參保人員的服務水平提升了。保險公司投入人員、設備，在醫(yī)保中心設立大病醫(yī)保服務窗口，接案、初審、調查、理算、復核、賠付，一站式服務。
數據也可佐證：2005年起，太原大病保險保費標準為每人每年96元，對應的支付封頂線為20萬元，如今保費標準未變，在國內處于中低水平；但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前。
“余利”還應補職工
保費動態(tài)調節(jié)，經營透明公開
太原的探索仍面臨一些難題：
2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務經營曾出現虧損。“虧損是多種因素共同作用的結果。” 張文慶說，隨著退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數增多，全市職工大病醫(yī)保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫(yī)療服務標準、醫(yī)藥價格增長等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長迅速。
按照中國人壽的測算，目前96元保費標準，恐難“維持”幾年，長遠看有提高的必要。他們建議：參考基本醫(yī)療保險的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU保費。
醫(yī)保中心則認為，保費動態(tài)調控后，保險公司的經營利潤也應為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國人壽通過建立風險備用金管理制度，用以調劑大病業(yè)務盈虧。比如保險公司前一年基金結余，而次年不足時，用上年“基金池”中的基金進行彌補。但如果“基金池”積累不足時，仍沒有能建立一種基金盈虧調節(jié)機制去解決歷年持續(xù)虧損的補償問題。
專家指出，大病保險制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業(yè)機構過多“占有”參保人利益。因此必須對保險公司該項業(yè)務經營的“透明化”做出高標準要求。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定，但在新時期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮(zhèn)職工大病險仍有亟待完善之處。
國外商業(yè)保險參與醫(yī)保模式多樣(鏈接)
美國：商業(yè)保險唱主角
美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)保險和政府醫(yī)保計劃構成。除特殊群體和弱勢群體由政府免費提供醫(yī)保外，大部分人由受雇企業(yè)為其購買商業(yè)保險。因此，在美國的醫(yī)保體系中，保險公司發(fā)揮著關鍵作用。保險公司會制訂詳規(guī)界定自身應負擔的醫(yī)療消費和免責情況。同時，商業(yè)保險和醫(yī)院通過“黑名單制度”相互進行監(jiān)督制約。保險公司在美國醫(yī)保體系中的地位舉足輕重，但完全處于政府的監(jiān)管之下。
德國：雙元并存互補充
德國實行的是“法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔”的醫(yī)保體系。德國規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于此限或是公務員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險。民眾也可以在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎上再參加商業(yè)保險所提供的補償險種。這種“雙元并存、結構互容”的模式，使德國醫(yī)保體制具備了穩(wěn)定性和靈活性，兼顧了對社會各階層的公平與效率。
英國：服務外包同受益
英國的醫(yī)療保障體系由國民衛(wèi)生服務體系(簡稱NHS)、商業(yè)保險和社會醫(yī)療救助三部分構成。其中NHS是主體保障，覆蓋全民。2002年，英國政府引入具有資質的私營醫(yī)療機構參與NHS。2007年，英國政府又推行采用“服務外包”，認定14家商業(yè)醫(yī)療保險公司具有提供管理服務的資格。根據資質的不同，商業(yè)保險公司能夠對應地開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按約支付管理費用。
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