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“先看病后付費”為何難以全國推行？
2017-03-16 08:00:02
無憂保
24小時不到，“先看病后付費”兩次牽動社會神經(jīng)。
18日晚，央視新聞報道稱，衛(wèi)生部將于今年全面推行“先看病后付費”制度。19日下午，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長焦雅輝否認了這個說法，稱衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開展試點，但從未要求“全面推行”。
這個措施的實質(zhì)是醫(yī)保結(jié)算體系的變化，即要求醫(yī)院代替患者來墊付政策內(nèi)報銷資金，再與醫(yī)保進行結(jié)算。
有學(xué)者認為，從實施層面來講，若要順利推行這一措施，需要醫(yī)保預(yù)付制度的配套。但目前社會征信體系不健全、醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、報銷比例小等技術(shù)條件的限制，使得“先看病后付費”很難向大醫(yī)院推廣。
“先看病后付費”的結(jié)算方式曾一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底開始，由山東濟寧兗州市試點，目前全國共有20多個省份正對此進行探索。
東西部配套制度差異大
醫(yī)院墊付的資金額增加了，會不會使得醫(yī)院財務(wù)不堪重負？
在東部沿海許多地方，這個阻礙并不存在，醫(yī)院不需要實際墊付資金，而是由醫(yī)保部門統(tǒng)一“預(yù)付”。
上海市中心某三甲公立醫(yī)院醫(yī)保辦主任19日對本報表示，“醫(yī)?；颊叩暮蟾顿M不會帶來影響”。她告訴記者，上海已全面實行了總額預(yù)付，醫(yī)保辦會按月給醫(yī)院預(yù)撥全年醫(yī)保額度的1/12，這部分資金墊付醫(yī)?；颊叩恼邇?nèi)報銷費用問題不大。
目前總額預(yù)付制度僅在七個省市試點，并沒有在全國推開。也就是說，中部和西部大部分地區(qū)并未實施預(yù)付制度，還缺乏與“先看病再付費”匹配的配套制度。
原上海交大副教授、醫(yī)保培訓(xùn)專家胡愛平認為，為了更順利地推行“先看病后付費”，改革者就有動力推動醫(yī)保從后付制邁向預(yù)付制，這將是支付方式改革的一大推進。
焦雅輝也在接受采訪時說，各省份實際情況不同，當(dāng)前醫(yī)改重點也不同。“先看病后付費”模式只能逐步推進、試點先行，不能硬推。她表示，衛(wèi)生部倡導(dǎo)這類便民利民的經(jīng)驗做法，各地若覺得具備條件、切實可行，可以選擇借鑒。
自費病人如何覆蓋？
包括最早試點的山東濟寧兗州市第二醫(yī)院在內(nèi)，目前已先行實施“先看病后付費”的基本上是縣級以下醫(yī)院，而要在三級醫(yī)院推行這項改革殊非易事。
最主要的原因就是三級醫(yī)院自費患者多，自費部分的醫(yī)療費用數(shù)額很大，而目前醫(yī)療統(tǒng)籌的層次過低，異地結(jié)算存在多種問題。多位學(xué)者與三甲醫(yī)院院長估計，上海自費部分的醫(yī)療費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的一半甚至2/3，且不屬于上海醫(yī)保局的預(yù)付范圍。這部分資金需要與外地醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算，周期必然很長，將使醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)危機。
“原來醫(yī)保局會給醫(yī)院一筆周轉(zhuǎn)資金，但總額預(yù)付之后就取消了”，上海一家以中醫(yī)診療為特色的三甲醫(yī)院財務(wù)副院長抱怨，現(xiàn)在每月預(yù)付的金額勉強夠開銷，若要墊付自費患者的醫(yī)療費用，“潛藏著一系列財務(wù)危機”。
衛(wèi)生部此次規(guī)定，“先看病后付費”實施范圍包括參加醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情嚴重急需搶救的病人，(尤其是后幾類)患者惡意逃費也是醫(yī)院方面的隱憂。
參與華東地區(qū)某縣新農(nóng)合托管的一位知情人士透露，當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)院每到年底都要派人出去“追債”，不僅增加了工作量，還存在壞賬的風(fēng)險。在一些欠發(fā)達地區(qū)，這方面的情況可能更嚴重。
胡愛平介紹，國外的應(yīng)對辦法是政府“托底”，財政為付不起醫(yī)療費用的患者買單，而我們的有關(guān)救助體系尚不完善。
醫(yī)保支付只是“技術(shù)改革”？
“這方面(先看病后付費)的工作我們也早就在做了”，前述上海三甲醫(yī)院副院長說，但“先看病后付費”全面鋪開是“不可想象”的。
社科院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云認為，只有醫(yī)保支付成為醫(yī)院的“生命線”時，支付制度才能夠最大限度地發(fā)揮威力。但國內(nèi)目前的狀況，一是普遍以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品收入對醫(yī)院更為重要；二是醫(yī)保統(tǒng)籌層次太低，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的大城市醫(yī)院而言，自費病人將長期是一個主要服務(wù)群體。
在這種情況下，不僅像“先看病后付費”這樣的改革難以向大醫(yī)院推進，靠醫(yī)保支付方式改革撬動公立醫(yī)院改革的意圖也將落空。
中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出。
在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，新型醫(yī)保付費機制很難有效發(fā)揮作用。醫(yī)保付費方式改革很大程度上只是個技術(shù)問題，醫(yī)療服務(wù)供給體制改革才是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。
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