0571-22931819
解決看病難看病貴 應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)保制度建設(shè)
2017-03-16 08:00:02
無憂保
2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及其實(shí)施方案正式公布，由此拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱“新醫(yī)改”)的序幕。新醫(yī)改的根本目的是滿足中國城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，從根本上解決“看病難，看病貴”的問題。為支持新醫(yī)改，中國政府決定在2009年到2011年新增投入8500億元的財(cái)政支出。而實(shí)際上，中國衛(wèi)生總費(fèi)用中公共籌資所占的比例已經(jīng)由2008年的49.1%上升到2011年的55.7%。而在非典肆虐的2003年，這一比例僅僅為35.2%。雖然與OECD國家相比，這一比例仍顯偏低，但其增長速度之快卻是明顯的事實(shí)。
在加大政府衛(wèi)生投入的同時(shí)，如何建立可持續(xù)的政府衛(wèi)生投入模式，探索出切實(shí)可行并符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制？各部門、各地方尤其是縣及縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生體系實(shí)施三年醫(yī)改的具體效果如何？這是國內(nèi)外各界人士尤其關(guān)心的問題。
為了回應(yīng)這一問題，中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部選取了江蘇省宿遷市沭陽縣、陜西省延安市子長縣、安徽省蕪湖市蕪湖縣和陜西省榆林市神木縣四個(gè)“自主醫(yī)改”的典型地區(qū)作為樣本開展了為期八個(gè)月之久的調(diào)研評估，同時(shí)整合了清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院對遼寧省鐵嶺市昌圖縣的預(yù)調(diào)研成果，形成了15萬字的調(diào)研評估報(bào)告。
本刊擇要刊發(fā)部分主要內(nèi)容，以饗讀者。
——編者
衛(wèi)生投入如何可持續(xù)——五縣醫(yī)改效果評估和政策建議
2009年4月，中國政府發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》。這兩個(gè)標(biāo)志著空前規(guī)模和力度的新一輪醫(yī)改的重要文件指出，為解決“看病難，看病貴”的問題，在2009年－2011年，應(yīng)著力推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革：一是加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)；二是初步建立國家基本藥物制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
上述五項(xiàng)任務(wù)，都程度不一地涉及到公共財(cái)政的支持，要求各級政府認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生投入政策，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變投入機(jī)制，改革補(bǔ)償辦法，切實(shí)保障改革所需資金，提高財(cái)政資金使用效益。
其中第十條“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制”明確了增加政府衛(wèi)生投入的三點(diǎn)要求：其一，強(qiáng)化政府的衛(wèi)生籌資功能；其二，增加政府的衛(wèi)生投入；其三，調(diào)整政府衛(wèi)生投入的流向。為了實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009年－2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。事實(shí)上，根據(jù)最新公布的2008年－2011年財(cái)政決算數(shù)據(jù)，2009年－2011年全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出15228億元，其中中央財(cái)政支出4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，分別新增12471億元、3679億元，超出預(yù)期投入目標(biāo)。
雖然社會(huì)各界對政府必須在此次醫(yī)改中加大投入已經(jīng)取得了共識，但對于政府應(yīng)該把錢投入何方仍然眾說紛紜。一部分學(xué)者提倡政府應(yīng)該把錢主要投給“需方”，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和提高醫(yī)保報(bào)銷水平的同時(shí)，完善公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)第三方購買機(jī)制，來抑制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長的勢頭，緩解民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療費(fèi)用飛漲的問題；另一部分學(xué)者則提倡政府應(yīng)該將財(cái)政投入主要投向“供方”，即公立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由其直接為民眾提供免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，政府有關(guān)部門則通過績效考核、“收支兩條線”等機(jī)制來監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和成本支出。
最終，國家醫(yī)改方案確定了“供需同補(bǔ)”的道路，其中對需方的補(bǔ)助主要是投向基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對供方的補(bǔ)助則偏向于投向農(nóng)村與基層衛(wèi)生。而政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)助政策則為“逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助”，同時(shí)要“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”。
雖然財(cái)政支持醫(yī)改的政策方向已經(jīng)確定，但實(shí)際證明，在本項(xiàng)研究啟動(dòng)之時(shí)(2011年4月)，各地的醫(yī)改實(shí)踐中這一政策的執(zhí)行卻并不一致：補(bǔ)需方為主、補(bǔ)供方為主、供需方同補(bǔ)三者并立。這種現(xiàn)象可能跟地方政府對醫(yī)改政策的理解不同有關(guān)，與自身的可支配財(cái)力有關(guān)，也可能與本輪醫(yī)改前各地已經(jīng)形成的自我改革路徑的依賴有關(guān)。
帶著這些問題，課題組通過政府部門推薦和專家討論相結(jié)合的方法，選取遼寧省鐵嶺市昌圖縣、江蘇省宿遷市沭陽縣、陜西省延安市子長縣、安徽省蕪湖市蕪湖縣和陜西省榆林市神木縣五個(gè)地區(qū)，分別進(jìn)行了深度調(diào)研。其目的是通過當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)的收集和分析，對當(dāng)?shù)厥苷哂绊懙母骼嫦嚓P(guān)方的詳細(xì)訪談和問卷調(diào)查，比較各地財(cái)政衛(wèi)生投入的差異所導(dǎo)致的醫(yī)改政策執(zhí)行的差異，以及由此引起的相關(guān)政策結(jié)果，并基于此提出未來醫(yī)改的財(cái)政政策方向。
一、五縣的樣本價(jià)值
鐵嶺市及其下屬的昌圖縣以政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)而知名，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集體管理和委托經(jīng)營并存的局面也極具特色。委托經(jīng)營單位既有公立醫(yī)院，又有私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生。宿遷市沭陽縣的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)在十年前已全部實(shí)現(xiàn)民營化，其財(cái)政投入重點(diǎn)是補(bǔ)需方，供方基本沒有財(cái)政投入。延安市子長縣自2008年5月自行推行醫(yī)改以來，政府強(qiáng)化了對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是其縣人民醫(yī)院的投入和管理，是補(bǔ)供方的典型代表。蕪湖市蕪湖縣是最近兩年備受關(guān)注的“安徽模式”的典型代表。“安徽模式”的基本特點(diǎn)是通過推進(jìn)藥品尤其是基本藥物集中招標(biāo)采購，啟動(dòng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制、人事制度、收入分配等多項(xiàng)內(nèi)容。而神木縣早在2000年就獨(dú)樹一幟地基本形成了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，2009年又率先在中國建立了所有戶籍人口完全統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體制，其民營為主的醫(yī)療服務(wù)體系和政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系，具有很強(qiáng)的典型意義。
可以說，這五個(gè)地區(qū)是中國縣及縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生體制(系)復(fù)雜譜系中的閃亮代表。對它們進(jìn)行深入的比較分析，有助于更透徹地理解中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀與問題，分析不同的資金投入模式和管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)；同時(shí)也有利于公共政策需求方據(jù)此判斷現(xiàn)有政策的優(yōu)劣，并對未來的政策進(jìn)行可能的調(diào)整。
必須說明的是，鐵嶺昌圖縣被項(xiàng)目組選定作為預(yù)調(diào)研縣，是第一個(gè)開展調(diào)研的典型縣(預(yù)調(diào)研由清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院白重恩教授牽頭)。設(shè)置預(yù)調(diào)研縣的目的是通過初次調(diào)研，及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)研設(shè)計(jì)方案及其執(zhí)行過程中可能存在的缺陷，從而加以修正，以利于其他幾個(gè)典型縣的調(diào)研活動(dòng)更加有效。
二、五縣醫(yī)改效果
由于本文的篇幅難以容納報(bào)告中巨量的數(shù)據(jù)分析，以下只主要選取了五縣的醫(yī)改政策、政府衛(wèi)生投入、醫(yī)療保障、醫(yī)保病人縣內(nèi)就診率幾個(gè)主要指標(biāo)，綜合介紹五縣醫(yī)改各自的效果及其比較。
(一)醫(yī)改政策顯著特色之比較
表一簡明扼要給出了神木、沭陽、蕪湖、子長和昌圖五縣的醫(yī)改內(nèi)容。概括說來，神木的醫(yī)改可以概括為供方建立以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，需方則建立全部戶籍人口統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一待遇的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并大大超出國家的補(bǔ)償水平。
而沭陽在供方則是形成了完全由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，需方則完全執(zhí)行國家政策，分別建立了針對不同人群的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。蕪湖和子長醫(yī)改內(nèi)容基本一樣，供方回歸公立主導(dǎo)的傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制，需方執(zhí)行國家政策建立三大醫(yī)療保險(xiǎn)體制。昌圖有新意的醫(yī)改內(nèi)容：一是建立并堅(jiān)持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會(huì)委托經(jīng)營的體制；二是與此對應(yīng)，采取了政府從民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)的做法。事實(shí)上，沭陽采取的也是政府從民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)的做法。
需要指出的是，盡管蕪湖和子長的政策文本中提出實(shí)施“收支兩條線”制度，并配套以績效工資制度，而事實(shí)上，兩地績效工資的實(shí)施效果并未達(dá)到國家制定績效工資政策的目的。兩地按照傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)的做法，使得績效工資更多體現(xiàn)了論資排輩、平均主義和大鍋飯，難以有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性。
(二)政府衛(wèi)生投入情況對比
政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入主要分為以下幾個(gè)方面：醫(yī)療衛(wèi)生管理、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(縣級醫(yī)院)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站及村衛(wèi)生室)、醫(yī)療保障以及公共衛(wèi)生。
以下所說的“補(bǔ)供方”是指政府將資金直接投向醫(yī)療服務(wù)的提供方，即縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(其中不包括政府對公共衛(wèi)生的投入)，“補(bǔ)需方”是指政府將資金主要投向醫(yī)療服務(wù)的需求方——醫(yī)療保障體系。
表二是神木、沭陽、蕪湖、子長和昌圖五縣2011年政府衛(wèi)生投入的方向及金額。從該表中可以看出，就財(cái)政投入方向而言，神木、沭陽和昌圖是比較典型的“補(bǔ)需方”模式，投入醫(yī)療保險(xiǎn)的資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于投向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金。神木和沭陽的醫(yī)療服務(wù)市場均以民營醫(yī)院為主，昌圖大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交由社會(huì)委托經(jīng)營，從而無需政府承擔(dān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建、設(shè)備、人員經(jīng)費(fèi)。盡管這種醫(yī)療服務(wù)供給格局減少了對財(cái)政資金的需求，但政府在履行醫(yī)療保障籌資責(zé)任上并沒有缺位，將大量資金投向了醫(yī)療保險(xiǎn)。蕪湖是“供需同補(bǔ)”的模式?；舅幬镏贫葘?shí)施后，該縣所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施藥品零差率銷售，財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品補(bǔ)差占了很大比重。由于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施“收支兩條線”的政策，財(cái)政還承擔(dān)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)轉(zhuǎn)支出和人員支出。這都使得財(cái)政投入中流向供方的資金所占比重較高。子長是非常明顯的“補(bǔ)供方”模式。該縣自2008年6月開始醫(yī)改以來，與蕪湖縣的做法類似，子長對縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行了“收支兩條線”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)更新、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等都要由財(cái)政兜底。除此之外，該縣自2009年開始實(shí)施的藥品零差率政策，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重收不抵支，為彌補(bǔ)其運(yùn)營成本，其中包括補(bǔ)足其因?yàn)閷?shí)行藥品零差率而損失的藥品收入，成為財(cái)政投入的一個(gè)主要方向。
(三)醫(yī)療保障情況對比
表三中簡要給出了五縣三類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和補(bǔ)償率的情況。很顯然，在五個(gè)縣中，神木各方面情況最好，城鄉(xiāng)居民參保率均超過99%，而且三類參保者住院實(shí)際補(bǔ)償率均超過70%；沭陽和蕪湖在醫(yī)療保障方面情況類似；子長和昌圖農(nóng)民參合率均不足90%，而參合農(nóng)民和參保城鎮(zhèn)居民的住院實(shí)際補(bǔ)償率均低于沭陽。當(dāng)然，不能僅就住院實(shí)際補(bǔ)償率評價(jià)醫(yī)療保障水平高低，還要考慮住院率等因素。
(四)醫(yī)改績效比較
如上所述，三類參保者中城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療服務(wù)的需求比較“高端”，因此縣內(nèi)住院率最低。如果城鎮(zhèn)職工的縣內(nèi)住院率高則說明本縣的醫(yī)療資源基本能夠滿足各個(gè)層次的醫(yī)療需求。圖(1)是神木、蕪湖、子長、沭陽和昌圖五縣2006年－2011年城鎮(zhèn)職工的縣內(nèi)住院率比較。
該圖清楚地顯示，神木、沭陽、昌圖城鎮(zhèn)職工的縣內(nèi)住院率顯著高于蕪湖和子長縣(注：神木只有2010年和2011年兩年的數(shù)據(jù))。這意味著神木、沭陽和昌圖的醫(yī)療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平很大程度上滿足了城鎮(zhèn)職工這一醫(yī)療高端消費(fèi)群體的住院需要。自然，能夠滿足城鎮(zhèn)職工參保者的住院需求，則更能夠滿足農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的住院需求。而蕪湖和子長兩縣醫(yī)療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平就遠(yuǎn)遜色于前三者。需要注意的是，就經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方政府財(cái)力而言，蕪湖縣要超過沭陽縣，甚至就人均財(cái)政支出水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入而言，子長縣也略超過沭陽縣。但兩縣的醫(yī)療服務(wù)供給能力卻遠(yuǎn)遜色于沭陽。這表明，在更有效地滿足各層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求方面，政府主導(dǎo)加公立壟斷的醫(yī)療服務(wù)供給格局遠(yuǎn)不如市場主導(dǎo)、民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。
(五)結(jié)論
由以上給出的數(shù)據(jù)和分析(這里提供的只是報(bào)告中很少的幾個(gè)數(shù)據(jù))，我們可以得出非常清晰的結(jié)論：
首先，由于神木和沭陽建立了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的市場化醫(yī)療服務(wù)供給格局，盡管財(cái)政在供方的直接投入很少，但是由于民營醫(yī)院的運(yùn)行效率較高，加之基本的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)也可以得到保障，因此滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高。所以，這種民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了兩縣城鄉(xiāng)居民的看病難問題。
這表明，在一個(gè)完全民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在政府財(cái)政“補(bǔ)供方”投入很少甚至幾乎沒有財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問題。這意味著，通過財(cái)政投入舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問題的必要條件，更不是充分條件。由于神木和沭陽的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區(qū)，全國許多地區(qū)與其基本情況類似，因此，上述結(jié)論并不僅僅適用于神木和宿遷兩縣。
其次，沒有證據(jù)表明，神木和沭陽的民營醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導(dǎo)需求行為，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象更為多見。恰恰相反，各種證據(jù)表明這兩個(gè)縣的民營醫(yī)院在醫(yī)藥費(fèi)用的平均水平和診療行為的規(guī)范性上，至少不亞于周邊地區(qū)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營醫(yī)院需要競爭醫(yī)保部門的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競爭手段之一就是保持醫(yī)藥費(fèi)用水平增長不太快并規(guī)范診療行為，遵守醫(yī)保部門的政策要求。
事實(shí)表明，民營醫(yī)院對政府政策反應(yīng)更為敏銳，也更加小心謹(jǐn)慎。相應(yīng)地，在民營醫(yī)院占多數(shù)、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒有國有資產(chǎn)流失的擔(dān)心，也沒有國有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就擁有了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效權(quán)力。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的地區(qū)相比，情況是完全不同的。
此外，作為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的監(jiān)管者，這兩個(gè)地方的衛(wèi)生行政部門并不是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政上級，因此在對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管行為上也更具有力度。
當(dāng)然，無論是在神木還是在沭陽，醫(yī)療服務(wù)體系中當(dāng)然還存在不少問題，例如也存在著“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象。但是，必須強(qiáng)調(diào)的是，這類問題并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有制所帶來的，而是存在于全國各地所有公立的或民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中。
具體來說，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的存在與所有制無關(guān)，而是政府價(jià)格管制體制和政策的不當(dāng)所致。醫(yī)藥價(jià)格管制制度引致了醫(yī)療服務(wù)市場的價(jià)格扭曲，而價(jià)格扭曲則進(jìn)一步傳導(dǎo)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織行為和醫(yī)生的診療行為之中。由此，如果借口民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”等問題，斷言醫(yī)療服務(wù)體系民營化行不通，那就會(huì)在認(rèn)識上陷入因果不分的陷阱而不能自拔。
再次，蕪湖和子長醫(yī)改實(shí)踐的結(jié)果表明，把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)恢復(fù)為傳統(tǒng)國有事業(yè)單位的種種做法，諸如對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源管理采取定崗定編的措施、保障醫(yī)務(wù)人員的工資等，事實(shí)上維護(hù)甚至強(qiáng)化了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)地位，即便在很短的一個(gè)時(shí)期內(nèi)或許能降低一些醫(yī)療服務(wù)的人均次費(fèi)用水平，從而造成一種看病不貴的假象，但不具有可持續(xù)性。
一方面，當(dāng)?shù)仄骄t(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)字的下降掩蓋了很多其他現(xiàn)象，尤為突出的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性降低，調(diào)動(dòng)積極性成為當(dāng)?shù)卣男绿魬?zhàn)；另一方面，在財(cái)政補(bǔ)供方以及相應(yīng)績效考核措施的主導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重心圍繞著行政考核的指揮棒轉(zhuǎn)，而對于指揮棒顧及不到的方面，例如推諉看起來病情較為復(fù)雜或嚴(yán)重的病人，則聽之任之。
實(shí)際上，以財(cái)政“補(bǔ)供方”為主導(dǎo)的地方，一般來說，當(dāng)?shù)卣畷?huì)在改革的試點(diǎn)期間，對當(dāng)?shù)刈罹哂杏绊懥Φ墓⑨t(yī)院祭出高額投入的新政。在短期大手筆財(cái)政直接投入的境況下，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院自然會(huì)在硬體設(shè)施或財(cái)務(wù)狀況(尤其是在財(cái)政全額支付債務(wù)的情況下)上有顯著的改觀。但是，一旦財(cái)政不再保持持續(xù)的大手筆直接投入，這些公立醫(yī)院的運(yùn)營將遭遇“大鍋飯”式的困境。
最后，在降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面，政府財(cái)政“補(bǔ)供方”的效果，遠(yuǎn)不及“補(bǔ)需方”。從全國的情況來看，城鄉(xiāng)居民在過去若干年內(nèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)如果有所降低，其貢獻(xiàn)因子也壓倒性地來自基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平和保障水平的不斷提高。就本項(xiàng)目的案例研究，在具有較高可比性的神木和子長兩縣，政府財(cái)政對于醫(yī)療事業(yè)的人均支出水平相差無幾，但是神木縣的“補(bǔ)需方”模式讓當(dāng)?shù)孛癖娍床≈尾r(shí)的自付比大幅度下降，而子長縣的“補(bǔ)供方”模式卻沒有做到這一點(diǎn)。
因此，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)需要靠建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要政府集中財(cái)力逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，進(jìn)而提高保障水平。與此相關(guān)聯(lián)，醫(yī)療保險(xiǎn)還必須有效地推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，才能控制醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)不斷高增長的態(tài)勢。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)有效發(fā)揮控費(fèi)作用的一個(gè)前提條件，就是要建立一個(gè)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給體系。神木甚至沭陽醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)充分證明了這一點(diǎn)。
三、深化醫(yī)改的財(cái)政政策建議
本輪醫(yī)改的三大基本目標(biāo)在于：第一，走向全民醫(yī)療保障，即建立一個(gè)覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系；第二，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的新機(jī)制；第三，醫(yī)療服務(wù)體系走向多元競爭的格局。
作為第一階段的三年新醫(yī)改已經(jīng)結(jié)束，但各個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程不十分均衡，即第一個(gè)目標(biāo)可以說基本上達(dá)成(雖還有鞏固與完善的工作要做)，但后兩個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)度還較為緩慢。這一判斷，是基于整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的宏觀判斷，適用于各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同樣也適用于本研究項(xiàng)目所重點(diǎn)關(guān)注的縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
達(dá)成第一個(gè)目標(biāo)，是新醫(yī)改能否順利前行的前提?；踞t(yī)療保障體系的建設(shè)，在拓展覆蓋面和提高支付水平這兩個(gè)方面，已經(jīng)有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。迄今為止，95%以上的中國人口已經(jīng)至少參加了一種醫(yī)療保險(xiǎn)，而剩余的人群基本上也能享受其他類型的醫(yī)療保障。為此，中國政府宣布“全民醫(yī)保”的時(shí)代已經(jīng)到來，而國際組織也對此給予了充分肯定。但是，值得注意的是，即便是就醫(yī)保覆蓋面而言，依然存在著一些問題，致使部分民眾實(shí)際上未能享有醫(yī)療保障。至于說提高基本醫(yī)療保障體系的支付水平，依然是未來的重點(diǎn)之一。隨著醫(yī)療保障體系的完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的核心就在于醫(yī)保支付的規(guī)模及其支付方式。
達(dá)成第二個(gè)目標(biāo)，即建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的新機(jī)制，其實(shí)是中國新醫(yī)改能否取得成功的核心環(huán)節(jié)之一。但其重要意義在醫(yī)改之初沒有得到足夠的重視，對于新醫(yī)改究竟應(yīng)該建立什么樣的新機(jī)制，并沒有清晰的認(rèn)識。
實(shí)際上，所謂“建機(jī)制”，最為關(guān)鍵性的舉措是大力推進(jìn)“醫(yī)保付費(fèi)方式改革”或“醫(yī)保支付制度改革”，即作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用復(fù)合型的供方支付模式取代現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的支付模式。推進(jìn)這一改革，實(shí)質(zhì)上是要在公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與多元化醫(yī)療服務(wù)提供者之間建立一種基于集團(tuán)購買契約的“新市場機(jī)制”，在國際文獻(xiàn)中通稱“公共契約模式”。
從2011年起，財(cái)政部、人社部、衛(wèi)生部等多部門開始推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)[2011]63號)、《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付改革工作的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號)等文件，許多地方也開展了付費(fèi)方式改革的探索實(shí)踐。其中，針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)制度改革，是與醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作的開展相伴隨的，但總體來說，無論是門診統(tǒng)籌還是與之相伴隨的門診支付制度，都有極大的完善空間。就全國來看，醫(yī)保付費(fèi)方式改革的進(jìn)展還較為緩慢。造成這一格局的原因固然是復(fù)雜而又多重的，但是部分地方政府對這一“新市場機(jī)制”或“公共契約模式”的重視不足、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)性不足以及政府對醫(yī)療服務(wù)市場的過度行政干預(yù)，是十分重要的因素。
達(dá)成第三個(gè)目標(biāo)，即促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系形成一種多元化競爭的格局，不僅是供方健康發(fā)展所必須的，也是建立上述“新市場機(jī)制”的重要保證。目前，中國的醫(yī)療服務(wù)體系為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所主導(dǎo)；在很多地方，一兩家公立醫(yī)院甚至在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)市場中享有某種壟斷地位。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有關(guān)服務(wù)購買的談判機(jī)制。進(jìn)而，公立醫(yī)院還處于一種“行政性市場化”的格局，即一方面公立醫(yī)院的日常運(yùn)營依賴于收費(fèi)，其中相當(dāng)一部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付；另一方面，公立醫(yī)院日常運(yùn)營的方方面面，均受到多部門行政力量的左右，導(dǎo)致其市場行為出現(xiàn)部分扭曲。在這樣的格局中，公立醫(yī)院的運(yùn)營效率難以提高，而民營醫(yī)院的發(fā)展也受到局限，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更難以開展購買醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)。
與此同時(shí)，中國醫(yī)療服務(wù)體系一直存在著結(jié)構(gòu)性問題，即初級衛(wèi)生保健提供者(即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))不發(fā)達(dá)，也難以在百姓中贏得信任。而且，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣以公立機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，多元競爭的格局遠(yuǎn)未形成，尤其是民營診所十分孱弱，可以說這是本輪醫(yī)改至今為止最大的敗筆之一。
實(shí)際上，如何發(fā)展一個(gè)健全的初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系，一方面可以讓公共衛(wèi)生、預(yù)防性保健和健康管理興旺發(fā)達(dá)；另一方面讓老百姓在社區(qū)周圍就能接受普通門診和醫(yī)療咨詢，以及合理的轉(zhuǎn)診服務(wù)，這是一個(gè)全球性的問題。這一問題，在中國新醫(yī)改公共政策議程中，被轉(zhuǎn)化為“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的發(fā)展問題。初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系的健全發(fā)展，需要在醫(yī)療體制的需方和供方改革上雙管齊下，即一方面在醫(yī)療保障體系(需方)中發(fā)展門診統(tǒng)籌、引入守門人制度、采用與守門人制度相關(guān)的按人頭付費(fèi)，并且在付費(fèi)方式改革中將普通門診和公共衛(wèi)生的政府購買整合在全新的按人頭付費(fèi)機(jī)制之中；另一方面在醫(yī)療服務(wù)體系(供方)中強(qiáng)化有管理的競爭，針對中國現(xiàn)有的國情，開放多種多樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)體進(jìn)入初級衛(wèi)生保健市場。換言之，讓公共契約模式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位。
必須強(qiáng)調(diào)的是，在所有上述推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程中，公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型是一個(gè)重要的推動(dòng)力。具體來說，在醫(yī)療領(lǐng)域，公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一是增加政府投入，尤其是在近期內(nèi)提高政府財(cái)政衛(wèi)生支出在財(cái)政總支出中的比重，這是中國政府走向公共服務(wù)型政府的一個(gè)重要標(biāo)志；其二是改革政府投入的方式，尤其是通過政府財(cái)政支出流向的改變，促進(jìn)新市場機(jī)制的形成，推動(dòng)中國醫(yī)療體制走向公共契約模式。具體到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就需要公共財(cái)政通過“補(bǔ)需方”的進(jìn)一步強(qiáng)化，大力推動(dòng)門診統(tǒng)籌覆蓋面的拓展，同時(shí)推動(dòng)針對普通門診服務(wù)的供方付費(fèi)模式的改革，尤其是大力推進(jìn)按人頭付費(fèi)。
在任何一個(gè)國家，醫(yī)療體制的改革都不可能一蹴而就。過去三年來的改革實(shí)踐，僅僅是新醫(yī)改的起步。在未來，中國政府的各部門以及各級地方政府必須努力推進(jìn)持續(xù)不斷的改革，以協(xié)調(diào)一致的方式不斷地推進(jìn)實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的三個(gè)目標(biāo)，最終在中國的醫(yī)療體系中形成一種醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)的新市場機(jī)制，即“公共契約模式”。
為此，課題組基于前述調(diào)研成果所形成的一些結(jié)論，并依據(jù)上述三大目標(biāo)，擬就下一階段的新醫(yī)改措施，分別就達(dá)成每一個(gè)目標(biāo)所需要的公共財(cái)政支持，提出以下政策建議。
(一)繼續(xù)加大“補(bǔ)需方”的財(cái)政投入，建立一個(gè)覆蓋全民的更加公平和可持續(xù)發(fā)展的基本醫(yī)療保障體系。
目前，中國的全民醫(yī)保事業(yè)已開始進(jìn)入了“提升質(zhì)量”的新發(fā)展階段。“升質(zhì)”時(shí)代的中國醫(yī)療保障面臨一系列挑戰(zhàn)，需要公共財(cái)政進(jìn)一步加大支持力度，有關(guān)部門及地方政府制定更加協(xié)調(diào)的公共政策加以應(yīng)對。
要夯實(shí)城鎮(zhèn)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，短期內(nèi)可行的政策建議是盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合從自愿性轉(zhuǎn)型為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并且同時(shí)提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的強(qiáng)制性力度。在必要的情況下，還必須完善法律實(shí)施的各種細(xì)則，尤其是應(yīng)完善各類單位組織中“臨時(shí)工”、靈活就業(yè)人員等參加醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。從中期(如“十二五”規(guī)劃末期)看，還應(yīng)大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化，具體來說就是推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并，建立城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，在制度上明確以居民居住地為基準(zhǔn)參保，不以戶籍所在地為基準(zhǔn)參保。
從長遠(yuǎn)看(如“十三五”期間)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是否應(yīng)該進(jìn)一步轉(zhuǎn)型，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是否有必要并有可能與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為一個(gè)全新的全民健康保險(xiǎn)體系，我們建議醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)該重視并盡快啟動(dòng)這方面的預(yù)調(diào)研，進(jìn)行可行性論證。
隨著“補(bǔ)需方”力度的強(qiáng)化，門診統(tǒng)籌就成為當(dāng)務(wù)之急。
(二)改革投入方式，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的新機(jī)制，即“公共契約模式”。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的主要支付者，公共財(cái)政主要通過“補(bǔ)需方”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接給予補(bǔ)助。那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應(yīng)該致力于建立一種醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的契約化機(jī)制，即“公共契約模式”。這其中，最為重要的就是醫(yī)保付費(fèi)方式的改革。
一是必須加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化、競爭化和法人化勢在必行。
二是必須掃清走向公共契約模式道路上的諸多制度性障礙。首先，應(yīng)從國家層面明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判機(jī)制的基本要件，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為談判主體，它們可以一對一進(jìn)行談判，也可以組織起來開展集體談判。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)會(huì)應(yīng)該參與談判。其次，物價(jià)管理部門應(yīng)在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革上發(fā)揮積極的作用，最為核心而緊迫的事情是接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判結(jié)果，以打包定價(jià)取代原來的按項(xiàng)目定價(jià)。再次，物價(jià)管理部門可以推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域中的價(jià)格管制改革，即將價(jià)格談判權(quán)讓渡給作為支付者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而物價(jià)管理部門轉(zhuǎn)而扮演價(jià)格談判的組織者、中介者和裁判者的角色。
三是要在門診統(tǒng)籌中引入新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，這是公共財(cái)政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的核心環(huán)節(jié)。
(三)轉(zhuǎn)變投入流向，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系走向多元競爭格局。
為使醫(yī)保付費(fèi)方式改革能確實(shí)推行，醫(yī)療服務(wù)體系的改革也勢在必行。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給多元化格局的形成才能使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過付費(fèi)方式改革實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。因此，必須切實(shí)落實(shí)“管辦分開”的原則、完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制、推進(jìn)人事制度(尤其是推進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的獨(dú)立執(zhí)業(yè)化)和醫(yī)藥價(jià)格、大型設(shè)備采購管制等改革。同時(shí)，鑒于“補(bǔ)供方”的總體效果不盡如人意，各級政府財(cái)政“補(bǔ)供方”的強(qiáng)度不宜提高，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，即“補(bǔ)供方”應(yīng)向人口稀少地區(qū)(如山區(qū)、海島、邊疆等)傾斜，向服務(wù)人群稀少而又不確定的服務(wù)領(lǐng)域(如精神病防治、職業(yè)病防治、傳染病防治等)傾斜。
本文系亞洲開發(fā)銀行技援項(xiàng)目“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)財(cái)政政策跟蹤研究”最終報(bào)告摘要版，該項(xiàng)目承擔(dān)者為中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部。項(xiàng)目負(fù)責(zé)和統(tǒng)稿人為余暉，報(bào)告執(zhí)筆人為朱恒鵬、顧昕、韓鈺、朱風(fēng)梅、楊麗霞等。
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