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濟(jì)南居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2017-03-21 08:00:02
無憂保
濟(jì)南居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。
市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，適時(shí)調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會(huì)公布。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實(shí)行最高支付限額制度，標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：
(一)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;
(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;
(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。
參保人連續(xù)繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例自第二個(gè)醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過5個(gè)百分點(diǎn)。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。
在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。
危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人因病情需要，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。
參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級(jí)以上?？漆t(yī)院提出專家意見后，報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。
參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止。
參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;
(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;
(三)生育及相關(guān)手術(shù);
(四)整形、美容、矯正等治療;
(五)康復(fù)性治療的;
(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?
(七)其他不符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。
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