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桂林城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法
2017-03-21 08:00:02
無憂保
桂林城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法
為進一步做好桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算工作，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政〔2011〕122號），制定本辦法。
一、原則
桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）費用結(jié)算，遵循“保障合理診療，建立制約機制，提高質(zhì)量效益，實現(xiàn)收支平衡”的原則。有利于保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高職工醫(yī)保的社會化管理服務水平。
二、范圍
凡屬職工醫(yī)保基金和大額醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍。
三、方式
職工醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算實行月結(jié)算和年度結(jié)算相結(jié)合，由職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構(gòu)”）直接結(jié)算。
（一）月結(jié)算
每月經(jīng)辦機構(gòu)審核兩定機構(gòu)的醫(yī)療費用和記賬人次后，按應支付金額的90%做月結(jié)算，預留10%作為質(zhì)量保證金，年終按醫(yī)療服務質(zhì)量考核結(jié)果予以支付。
1．定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用結(jié)算
定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用結(jié)算按以下方式計算：
門診及藥店購藥月費用暫付額＝（月職工醫(yī)保費用記帳總額－月不合理費用）×90%
2．定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算
定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算采取普通病種定額結(jié)算、單病種結(jié)算、特約病種結(jié)算、床日費用結(jié)算以及項目付費等多種方式（見附件一～附件六）。除項目付費外其余結(jié)算方式都設置相應的住院醫(yī)療費用平均定額結(jié)算標準（以下簡稱定額標準），各定額標準依據(jù)結(jié)算病種的不同、醫(yī)療費用的高低來設置，每年經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議時作具體說明。
（1）月住院費用核算總額＝月核定出院人次×定額標準
（2）月費用暫付額
①當月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用達到或超過月住院費用核算總額時：
月費用暫付額＝（月住院費用核算總額－月個人自付的職工醫(yī)保費用總額－月不合理費用）×90%
月超支額＝月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用－月住院費用核算總額
②當月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用低于月住院費用核算總額時：
月費用暫付額＝（月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用－月個人自付的職工醫(yī)保費用總額－月不合理費用）×90%
月節(jié)余額＝月住院費用核算總額－月實際發(fā)生職工醫(yī)保費用
每月節(jié)余額和超支額在年度結(jié)算時再統(tǒng)一累計結(jié)算。
3．大額醫(yī)療救助資金支付費用按以下方式結(jié)算
大額醫(yī)療救助月暫付額＝（大額醫(yī)療救助金月記帳總額－月不合理費用）×90%
（二）年度結(jié)算
1．年終匯總各定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算各結(jié)算方式的超支額和節(jié)余額，按以下方式進行計算，并綜合醫(yī)療服務質(zhì)量考核結(jié)果予以撥付。
（1）年度節(jié)余：當年各月節(jié)余總額大于或等于當年各月超支總額的核定為年度節(jié)余
年度總節(jié)余額＝當年各月節(jié)余總額－當年各月超支總額
年度總節(jié)余額按70%給予償付；年度結(jié)算時，在年度累計總結(jié)算標準定額內(nèi)的各月超支部分按實際撥付；
（2）年度超支：當年各月節(jié)余總額小于當年各月超支總額的核定為年度超支
年度總超支額＝當年各月超支總額－當年各月節(jié)余總額
年度總超支額不予償付；年度結(jié)算時，當年各月節(jié)余總額按實際撥付。
2．年終進行綜合醫(yī)療服務質(zhì)量考核，根據(jù)考核結(jié)果，支付質(zhì)量保證金。
3．月結(jié)算時扣除的不合理費用年度結(jié)算時不予支付。
四、定額標準
（一）定額標準。以本市同級同類醫(yī)院前2年實際發(fā)生的出院參?；颊咂骄毠めt(yī)保費用（平均床日費×平均住院日）為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)院等級、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務質(zhì)量考核結(jié)果、物價指數(shù)變動、醫(yī)療收費標準調(diào)整、醫(yī)院收入的總量控制指標等有關影響因素，各經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商核定后，報市、縣社會保險行政部門備案，縣級經(jīng)辦機構(gòu)還需報市級經(jīng)辦機構(gòu)備案;市級經(jīng)辦機構(gòu)將各縣級經(jīng)辦機構(gòu)資料匯總后，另報市社會保險行政部門備案。原則上每年調(diào)整一次。
（二）核定年度住院總?cè)舜?。按參?；颊呙?00門（急）診人次應入院人次的比率確定,一年一定。實際比率低于標準比率時，按實際住院人次計算;實際比率高于標準比率時,超出部分，年終視職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年可支付住院費用的能力情況，實行期后定額結(jié)算，即將統(tǒng)籌基金可用量除以發(fā)生額，按得到的比率給予結(jié)算。
五、審核結(jié)算程序
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)每月15日前將上月醫(yī)療費用撥付審核表、出院費用報表、出院參?；颊哚t(yī)療費用結(jié)算單等有關報表報送經(jīng)辦機構(gòu)進行審核，在45個工作日內(nèi)按規(guī)定審核并扣除不合理費用結(jié)算完畢后，將上月應支付醫(yī)療費用的90%劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)辦機構(gòu)未在規(guī)定的45個工作日審核完畢的，即預付劃撥上月醫(yī)療費用暫付額的70%給定點醫(yī)療機構(gòu)，審核完畢后，按應劃撥的醫(yī)療費用多退少補及時結(jié)清，以保證定點醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。
（二）定點零售藥店每月15日前將上月參?；颊咴诙c零售藥店調(diào)劑藥品的藥費報表及處方報送經(jīng)辦機構(gòu)審核，在25個工作日內(nèi)經(jīng)審核并扣除不合理費用結(jié)算完畢后，將上月應支付醫(yī)療費用的90%劃撥給定點零售藥店。
（三）次年二季度前，根據(jù)《桂林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量考核辦法》對“兩定機構(gòu)”進行醫(yī)療服務質(zhì)量考核，依據(jù)考核結(jié)果確定對職工醫(yī)保醫(yī)療費用質(zhì)量保證金的支付。
六、特殊醫(yī)療費用的結(jié)算
（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用的結(jié)算
1．轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用參?；颊邆€人自付部分按有關規(guī)定辦理。
轉(zhuǎn)院前參?；颊甙l(fā)生的職工醫(yī)保醫(yī)療費用在定額標準80%以內(nèi)的部分按實際發(fā)生費用結(jié)算；超過部分由其定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
2．轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，參保患者先將起付標準按轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)與轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的差值補差，再按有關規(guī)定承擔個人自付部分。如參保患者從本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，先自付3%后，再按上述辦法辦理。
經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，按住院的標準定額及有關規(guī)定辦理。
（二）市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用的結(jié)算
1．轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用按市內(nèi)轉(zhuǎn)院的有關規(guī)定辦理。
2．轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用先由參?；颊邏|付，然后按有關規(guī)定到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費用，參?；颊呦茸愿?%，再根據(jù)市三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準按比例報銷。
（三）參保患者因患急危重癥在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就近住院搶救發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，然后到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費用，按市內(nèi)轉(zhuǎn)非本人定點醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)定執(zhí)行，給予一次性報銷住院醫(yī)療費。
（四）參?；颊咭蚬?、因私在市外急危重癥住院的醫(yī)療費用，先由個人墊付，憑住院的相關材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)核實后按市外轉(zhuǎn)院有關規(guī)定辦理。
（五）在職工醫(yī)保范圍內(nèi)的門診大搶救，費用在1000元以上6000元以下的部分，憑有關醫(yī)院的證明材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷70%。
（六）參保患者在市外住院先墊付醫(yī)療費用，不能提供完整、詳細的費用清單的，經(jīng)審核可按職工醫(yī)保政策報銷清單部分。
（七）參保患者經(jīng)核準到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)核實，確因在桂林市需住院手術治療而在市外醫(yī)療機構(gòu)只需門診治療或者在辦理職工醫(yī)保特定慢性病門診醫(yī)療證之前的門診惡性腫瘤放、化療發(fā)生的醫(yī)療費用，可按市外轉(zhuǎn)院有關規(guī)定審核報銷。
（八）參?；颊咴谑型忉t(yī)療機構(gòu)住院期間，因院方限于醫(yī)療技術、設備的原因，需轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的，須由經(jīng)治醫(yī)師書面說明轉(zhuǎn)診原因（或醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明），并經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)核實，其院外發(fā)生檢查費用可計入該次住院的醫(yī)療費用總額，并按職工醫(yī)保有關規(guī)定結(jié)算。
（九）連續(xù)住院期間的院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例只按一次住院計算。
七、參?；颊呖缒甓茸≡旱尼t(yī)療費用結(jié)算
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊叩慕Y(jié)算
1．參?；颊呖缒甓茸≡褐凰阋淮纬鲈喝舜?，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由要求不符合出院標準的參保患者出院并再次入院。
2．住院次數(shù)及起付標準：以參保患者入院時間所在的年度計算住院次數(shù)，并核定起付標準。
3．定點醫(yī)療機構(gòu)應將參保患者上年12月31日前所發(fā)生的醫(yī)療費用按職工醫(yī)保有關規(guī)定在每年元月1日前與患者結(jié)清，并將跨年度住院人員結(jié)算報表報送經(jīng)辦機構(gòu)。
4．新年度元月1日以后參?；颊咚l(fā)生的醫(yī)療費按職工醫(yī)保有關規(guī)定記帳，不再支付起付標準?；颊咦愿侗壤葱履甓劝l(fā)生費用累加計算。參保人在新年度再次住院時，起付標準按新年度第一次住院核定。
（二）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算
參?；颊叱鲈汉螅?jīng)辦機構(gòu)按一個出院人次定額標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，具體辦法按普通住院有關規(guī)定執(zhí)行。符合單病種、特約結(jié)算病種、項目付費等結(jié)算條件的住院醫(yī)療費用結(jié)算按有關標準和規(guī)定結(jié)算。
八、管理
（一）經(jīng)辦機構(gòu)與“兩定機構(gòu)”簽訂協(xié)議時要明確結(jié)算原則、結(jié)算方式和標準以及結(jié)算周期，并按協(xié)議履行雙方責任和義務，協(xié)議須報同級社會保險行政部門備案。
（二）“兩定機構(gòu)”須建立醫(yī)療保險管理科（室）或相應的機構(gòu)，并配備相應的人員和設施，負責核算參?；颊叩尼t(yī)療費用，按有關規(guī)定與經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，并提供費用結(jié)算所需有關材料。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定填寫住院醫(yī)療費用清單（明細表），需參?；颊咦再M的藥品、服務項目要告知參?；颊卟⒆⒚?ldquo;自費”標識，由參?；颊呋蚱浯砣撕灻⒈；颊叱鲈簳r，定點醫(yī)療機構(gòu)要與其結(jié)清屬參?；颊咦愿兜穆毠めt(yī)保醫(yī)療費用及已由參?；颊呋蚱浯砣撕灻J可的非職工醫(yī)保醫(yī)療費用。
（四）對不符合《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的病例，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）對于參保患者投訴“兩定機構(gòu)”不按職工醫(yī)保有關規(guī)定結(jié)算，經(jīng)核實確實不合理的；以及社會保險行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)“兩定機構(gòu)”違規(guī)結(jié)算的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付不合理費用。
九、本辦法自2013年1月1日起實施，市本級以及各縣原有的相關規(guī)定同時停止執(zhí)行。
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