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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法》政策問答
2017-03-21 08:00:02
無憂保
《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法》政策問答
1、總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動(dòng)付費(fèi)是是怎樣計(jì)算的？
1．年初醫(yī)保預(yù)算總額=上年度實(shí)際人頭數(shù)×當(dāng)年度確定單元定額×當(dāng)年度確定人次人頭比指標(biāo)
2．年末醫(yī)保統(tǒng)算總額=當(dāng)年度實(shí)際人頭數(shù)×當(dāng)年度確定單元定額×當(dāng)年度確定人次人頭比指標(biāo)
3．年度醫(yī)保決算分享、分擔(dān)比例
①年度內(nèi)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用≤年末醫(yī)保統(tǒng)算總額的，在按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付的基礎(chǔ)上，再將實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)算總額之間的差額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%比例分享；實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)算總額75%以下的，對(duì)以下部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予分享。
②年度內(nèi)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用＞年末醫(yī)保統(tǒng)算總額，在按統(tǒng)算總額支付的基礎(chǔ)上，再將實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)算總額之間的差額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%分擔(dān)；實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)算總額120%以上的，對(duì)以上部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額分擔(dān)。
2、2014醫(yī)保年度服務(wù)單元定額和人次人頭比指標(biāo)怎么確定？
市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014醫(yī)保年度服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)調(diào)整分別按2013年度同級(jí)別、同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)算術(shù)平均數(shù)確定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年度服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)低于平均數(shù)的加到平均數(shù)，高于平均數(shù)的，仍為原服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)。
按上述確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014醫(yī)保年度服務(wù)單元定額和人次人頭比指標(biāo)，其乘積不能高于同級(jí)別、同類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013醫(yī)保年度服務(wù)單元定額和人次人頭比指標(biāo)乘積的最高值，高于的按最高值確定。
3、次年定額、人次人頭比如何調(diào)整？
1．定額：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次年定額為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年單元定額加上同類同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的單元定額增長(zhǎng)額度。
從2015年起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新年度服務(wù)單元定額增長(zhǎng)額度按同級(jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年服務(wù)單元定額算術(shù)平均值與服務(wù)單元定額增長(zhǎng)率的乘積確定。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新年度服務(wù)單元定額增長(zhǎng)率為5%確定。
2．人次人頭比：人次人頭比指標(biāo)原則上不作調(diào)整，遇特殊情況時(shí)，可以適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方式為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年人次人頭比加上同類同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的人次人頭比增長(zhǎng)額度。
4、新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)確定如何確定？
1．新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次單元定額、人次人頭比指標(biāo)= 2013年度同級(jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)單元定額、人次人頭比指標(biāo)的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長(zhǎng)額、人次人頭比指標(biāo)的增長(zhǎng)額。
無同類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其等級(jí)、類別、區(qū)域、醫(yī)療服務(wù)等情況由人社部門提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類類別、首次服務(wù)單元定額、人次人頭比指標(biāo)，報(bào)聯(lián)席會(huì)議確定。
2．新分立、合并的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)= 分立合并后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2013年度同級(jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)單元定額、人次人頭比指標(biāo)的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長(zhǎng)額、人次人頭比指標(biāo)的增長(zhǎng)額
3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整后的定額、人次人頭比指標(biāo)=等級(jí)調(diào)整后醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年度同級(jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)單元定額、人次人頭比指標(biāo)的平均值+2015年度以來的單元定額年度增長(zhǎng)額、人次人頭比指標(biāo)的增長(zhǎng)額，原值高于調(diào)整后值的按原值不變。
5、外配處方購(gòu)藥費(fèi)用占比指標(biāo)與決算如何掛鉤？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方購(gòu)藥費(fèi)用占比指標(biāo)超過控制指標(biāo)的，結(jié)余分享比例下降10個(gè)百分點(diǎn)或超支分擔(dān)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；超過控制指標(biāo)10個(gè)百分點(diǎn)的，對(duì)超過部分外配處方購(gòu)藥費(fèi)用納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。
6、施行范圍與時(shí)間
《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法》實(shí)施時(shí)間：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2014年5月1日起施行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療自2014年9月1日開始實(shí)施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施時(shí)間另行確定。
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