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山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解讀
2017-03-21 08:00:02
無憂保
為了方便群眾更加全面、深入地了解山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，近日，山東省人民政府辦公廳印發(fā)了《山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》（以下簡稱《實施方案》），省人力資源和社會保障廳對有關內容作如下解讀：
解讀一：為什么要進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作？
據(jù)了解，按照黨的十八大和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度的新要求，根據(jù)《國務院機構改革和職能轉變方案》和《山東省"十二五"期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，在總結我省東營等市先行試點經(jīng)驗的基礎上，2013年11月，省政府研究決定整合我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，出臺了《關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31號）。按照省政府決策部署，為加快推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，2014年1月，省政府辦公廳又下發(fā)了《關于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2014〕2號），進一步明確了整合的基本原則、整合內容、工作步驟、組織實施等事項，對整合工作作出了具體安排。
解讀二：如何進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作？
齊魯網(wǎng)記者了解到，為穩(wěn)妥有序地推進整合工作，《實施方案》提出了四條原則：一是上下聯(lián)動、協(xié)同推進?？紤]到整合工作時限性強的特點，要求各級按照省政府的部署同步開展整合工作，各有關部門按照職責相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時間內全面完成整合任務。二是整體移交、注重銜接。按照統(tǒng)一管理的要求，新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等整體移交人力資源社會保障部門，各市妥善處理好體制、制度并軌期間的有關問題，縮短整合時間，做好工作銜接，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。三是積極穩(wěn)妥、有序整合。各市在充分調研論證基礎上制定實施方案及配套政策，并按照先整合機構、人員、基金、信息系統(tǒng)等后整合基本制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作。四是強化監(jiān)管，規(guī)范運行。要求各地在整合期間嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確?；鸢踩暾?。
解讀三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的主要內容及步驟
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合原由不同部門管理，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人力資源社會保障部門負責。這項工作是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣，需要整合的內容很多，按照《實施方案》要求，主要包括以下四方面內容：
一是整合職能、機構、編制、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)。以省政府常務會明確整合的時間（2013年11月22日）為時間節(jié)點，縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員，以及省、市新農(nóng)合在編工作人員劃入人力資源社會保障部門。新農(nóng)合管理職能、機構、編制、固定資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質和電子文檔）等，隨人員劃轉或移交。
二是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金，新農(nóng)合基金（含大病保險資金）隨人員一并移交，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。整合完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府負責解決。
三是整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，確保2014年6月底前完成對居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造升級，建立起統(tǒng)一的居民參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數(shù)據(jù)庫，并實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的聯(lián)網(wǎng)。
四是整合基本醫(yī)療保險制度。
參保范圍。在山東省行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員（不含靈活就業(yè)人員），均可參加居民基本醫(yī)療保險。
統(tǒng)籌層次。居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先從建立市級調劑金制度起步，縣（市、區(qū)）上解調劑金比例不低于當期基金收入的20%.實行調劑金制度的市要積極創(chuàng)造條件，盡快向市級統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，到2017年底，各市全部實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
籌資方式和標準。居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為次年的參保繳費期。新生兒按當?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。各市統(tǒng)一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過三檔，并逐步向一檔過渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險最低籌資標準不低于400元，其中政府補助不低于320元；2015年，最低籌資標準不低于450元，其中政府補助不低于360元。此后，根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，適時提高政府補助和繳費標準。對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣鷾实钠渌藛T，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
居民基本醫(yī)療保險待遇。完善普通門診統(tǒng)籌制度，參加居民基本醫(yī)療保險的居民，全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，一般掌握在居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用負擔，主要用于支付在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必須的醫(yī)療費用。對于在非基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機構轉診的，原則上基金不予支付。參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，原則上支付比例不低于50%.
完善住院醫(yī)療待遇政策。各市居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用平均支付比例不低于70%，2015年達到75%.最高支付限額要達到當?shù)鼐用窨芍涫杖耄ǔ擎?zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入加權平均）的8倍以上。適當拉開不同級別醫(yī)療機構支付比例差距，引導參保人員到較低級別醫(yī)療機構就醫(yī)。
大病保險和醫(yī)療救助。全面實施居民大病保險制度，保障對象為城鄉(xiāng)參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。大病保險年度籌資標準原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右。大病保險保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個人累計負擔超過一定額度的部分，由大病保險給予補償。
醫(yī)療服務和管理。對原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室），按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入居民基本醫(yī)療保險定點范圍，經(jīng)考核不符合定點條件且未按規(guī)定整改的，取消定點資格。適應普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入定點范圍。為便于就醫(yī)管理和結算，一個醫(yī)療年度內參保人員原則上選一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為門診定點，一般一年一定。居民基本醫(yī)療保險實行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。2014年整合過渡期間，城鄉(xiāng)居民暫分別執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和原新農(nóng)合藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄；從2015年起，原新農(nóng)合藥品目錄藥品品種整體納入山東省基本醫(yī)療保險用藥范圍，對選擇不同繳費檔次的參保居民用藥品種分別作出標識。
基金管理和監(jiān)督。各市按年度編制居民基本醫(yī)療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民可支配收入、參保率、籌資標準等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結構、疾病譜、醫(yī)療費用增長、基本醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金結余作為基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)測的關鍵性指標，加強對基金運行情況的分析。統(tǒng)籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余一般不超過當年統(tǒng)籌基金的25%.連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當期結余率超過15%的，可適當提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。
《實施方案》要求，2014年2月底前完成新農(nóng)合人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作；3月底前，各市在全面摸清城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策、基金收支、信息系統(tǒng)建設等基本情況的基礎上，研究制定工作方案，以市政府名義報省人力資源社會保障廳備案；6月底前，完成居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)改造升級；8月底前，各市制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參保。
解讀四、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合有何意義？
通過實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，將進一步促進我省居民醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。一是管理職能和經(jīng)辦機構統(tǒng)一，有效降低了公共管理成本，解決了重復參保、重復財政補貼、重復建設信息系統(tǒng)等問題，并避免了政出多門、政策不平衡的矛盾。二是打破了城鄉(xiāng)居民身份限制，允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費檔次并享受相應醫(yī)療待遇，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療項目、服務設施范圍目錄，進一步增強了基本醫(yī)保制度的公平性。三是制度整合后，實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內統(tǒng)一確定定點醫(yī)療機構，實行網(wǎng)上即時結算，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)更加方便。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基金規(guī)模增大，保障能力將進一步提升。
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