0571-22931819
標簽： 參保
醫(yī)保限額是對醫(yī)院 不針對參保個人
2017-03-21 08:00:02
無憂保
近日，市民李先生因患高血壓，打算在一家醫(yī)院繼續(xù)辦理門診特殊疾病。醫(yī)生卻告訴他，前3個月他的治療費用總額超過醫(yī)保局規(guī)定的限額，超額部分需他自己承擔，如果以后治療費還這么高就不能報銷了。
李先生很是不解，于是咨詢市醫(yī)保局，得到的答復卻大相徑庭：限額不是對參保人員個人實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用總額限額，而是對醫(yī)院一定時間內(nèi)屬于統(tǒng)籌基金支付的總費用進行限額；醫(yī)院將限額標準直接用于控制參保人員的醫(yī)療費用，屬違規(guī)行為。
限額是對醫(yī)院
不是對參保個人
今年元旦起，成都市實施新的門診特殊疾病管理辦法，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，對門診特殊疾病部分病種實行支付總額限制。參保人員只能在具有辦理門診特殊疾病資格的醫(yī)院中確定一家作為其門診特殊疾病的治療醫(yī)院。但近期不少患者反映，在醫(yī)院受到治療及費用報銷限制。
市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，門診特殊疾病一個治療期結(jié)束后，參保人員在醫(yī)院刷卡報銷醫(yī)療費用，報銷的費用由實際產(chǎn)生的費用總額扣除起付標準和自費（付）部分后按比例報銷。
她強調(diào)，門診特殊疾病的限額是對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分進行限額，并不是對參保人員個人實際產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用總額進行限額。限額是對醫(yī)院一段時間內(nèi)提交的屬于統(tǒng)籌基金支付的一批次費用進行限額結(jié)算的一種付費方式，而不是對參保人員個人。
醫(yī)院不得限制
參保人員合理治療
市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，醫(yī)院在治療限額付費的疾病時，出現(xiàn)以下情形屬違規(guī)：降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的；向參保人員錯誤宣傳門診特殊疾病限額規(guī)定的；將限額標準控制為參保人員的醫(yī)療費用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實際產(chǎn)生的醫(yī)療費中超出限額標準的部分轉(zhuǎn)嫁為個人自付的；不管病情輕重均只按限額標準給參保人員報銷醫(yī)療費等。
醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)情形，參保人員可撥打醫(yī)院所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話進行舉報。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)舉報線索進行調(diào)查了解，經(jīng)查違規(guī)情形屬實的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將視情節(jié)輕重，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，如扣除保證金、收回周轉(zhuǎn)金、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)乃至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還將對醫(yī)院相關(guān)人員進行政策培訓和考核。
此外，患者應(yīng)注意，門診特殊疾病費用報銷時限為一個治療期滿后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，逾期不予受理。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
