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社保部門解答玉林大病保險熱點問題
2017-03-22 08:00:02
無憂保
9月2日訊：昨日，記者從市社保局獲悉，我市已啟動了大病保險試點工作。城鄉(xiāng)居民納入大病保險，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自負費用超過一定額度的，還能得到大病醫(yī)保的“二次報銷”，大大減輕了群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。
由于事關(guān)大眾貼身利益，最近不少市民紛紛致電咨詢詳細內(nèi)容，記者采訪市社保局專業(yè)人士予以解答。
大病保險覆蓋哪些人群？
據(jù)市社保局工作人員介紹，大病保險是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后，還需個人負擔(dān)的、超出大病保險起付線的合理醫(yī)療費用給予保障。其保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員（含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。大病保險采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，而商業(yè)保險機構(gòu)通過政府招標平臺依法公開招投標的形式選定。
“負擔(dān)大病保險的錢，不額外向參保者收取。”市社保局工作人員介紹，2015年城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準每人30元，新農(nóng)合大病保險籌資標準每人24.57元，但這不需要參保人另行辦理參保和繳費，而是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔(dān)。因此，大病保險既不增加政府投入，也不增加個人負擔(dān)，又能提高醫(yī)療保障水平。
大病保險報銷標準是什么？
大病保險試點保障時間為2015年1月1日至2015 年12 月31日，今后大病保險工作原則上以自然年度進行資金籌集和待遇支付結(jié)算。
2015 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險起付線為1 萬元，新農(nóng)合大病保險起付線為6000 元。大病保險的目標是避免居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此，實行的是分段報銷，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。起付線在0~2萬元（含2萬元）的，報銷比例為50%，2~4萬元（含4萬元）的，報銷比例為60%，4~6萬元（含6萬元）的，報銷比例為70%，6萬元以上的，報銷比例達80%。
據(jù)悉，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個年度內(nèi)的大病保險實際支付比例均不低于53%，具體的籌資標準、起付線、分段報銷范圍及比例等具體指標，將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
此外，需要轉(zhuǎn)到區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。
大病保險如何結(jié)算報銷？
在費用支付方式上，單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付線標準的，或單次住院合規(guī)的個人自負費用未超過起付線，但是年內(nèi)多次住院個人自負費用累計超過起付標準的，商業(yè)保險機構(gòu)在參保人提出申請之日起30 日內(nèi)，給予補償大病醫(yī)療保險費用。
根據(jù)要求，衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、民政、審計等部門將協(xié)同配合，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督，保證保險資金的使用安全。
大病保險的試點，意味著我市多層次醫(yī)療保障體系的逐步建立健全，從而發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助協(xié)同補助作用，共同發(fā)揮托底保障功能。
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