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讀懂醫(yī)保那些事兒：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別
2017-03-22 08:00:02
無(wú)憂保
8月31日訊：城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保因參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)不同，有很多市民都不太了解。近期，就有多位市民致電本報(bào)詢問(wèn)詳情。
為此，記者選取享有本市城鎮(zhèn)戶籍的成年人與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)行比較，幫大家讀懂醫(yī)保那些事兒。
城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保覆蓋哪些人群
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的覆蓋人群包括：凡在沈陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體、股份制企業(yè)、外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員和在沈陽(yáng)就業(yè)的外籍員工。而城鎮(zhèn)居民參保對(duì)象包括享有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年人、成年人、在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民和學(xué)齡前兒童、新生兒、準(zhǔn)新生兒。
其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可向單位申請(qǐng)停保，而后轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
繳費(fèi)不同：
城鎮(zhèn)職工每月按工資2%繳費(fèi)
成年居民每年繳納548元
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6%（含生育保險(xiǎn)0.06%）、在職職工按本人上年工資收入的2%比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工個(gè)人繳費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。
而參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的享有本市城鎮(zhèn)戶籍的成年人18周歲以上（含18周歲）及男60周歲、女50周歲以下的非從業(yè)人員，個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)510元，居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)38元，個(gè)人應(yīng)繳共計(jì)548元。靈活就業(yè)人員則按照276.08元/月繳費(fèi)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保因繳費(fèi)比例高，所享受的醫(yī)保待遇也較高。城鎮(zhèn)居民按年繳費(fèi)，費(fèi)用偏低，醫(yī)保報(bào)銷比例和最高支付限額也都低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
支付限額不同：
最高限額職工報(bào)銷10萬(wàn)
居民可報(bào)8萬(wàn)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員因急危重癥在門(mén)（急）診搶救或在120急救車上實(shí)施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按70%比例報(bào)銷，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例為60%。
城鎮(zhèn)職工參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/月，最高支付限額為150元/月。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診查費(fèi)用每次支付比例為80%。而城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每月20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，月最高支付限額為80元。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員最高可享10萬(wàn)元支付限額，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)）
定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí) 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次） 統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例 個(gè)人自付比例
在職 退休 在職 退休
一級(jí) 300 94% 97% 6% 3%
區(qū)屬二級(jí) 400 93% 96% 7% 4%
市屬二級(jí) 500 93% 96% 7% 4%
三級(jí) 800 88% 91% 12% 9%
特大型三級(jí) 1200 86% 89% 14% 11%
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)）
定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí) 年滿18周歲的成年及老年居民 報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）
一級(jí) 200 90%
區(qū)屬二級(jí) 300 85%
市屬二級(jí) 400 80%
三級(jí) 600 75%
特大型三級(jí) 900 70%
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