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濟南居民醫(yī)保門規(guī)病種有哪些
2017-03-22 08:00:02
無憂保
濟南居民醫(yī)保門規(guī)病種有哪些？
居民基本醫(yī)療保險的門診規(guī)定病種包括：（1）惡性腫瘤及白血病的治療，（2）腎功能衰竭的透析治療，（3）器官移植的抗排異治療，（4）血友病，（5）再生障礙性貧血，（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，（7）帕金森氏病及綜合征，（8）精神病。其中：血友病、再生障礙性貧血只適用于大學(xué)生和少年兒童及其他18周歲以下居民；帕金森氏病及綜合征只適用成年居民。
按照《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種有關(guān)規(guī)定的通知》濟人社發(fā)〔2015〕65號，自2015年5月26日起，將我市居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種中的血友病、再生障礙性貧血的適用范圍由大學(xué)生和少年兒童及其他18周歲以下居民擴大至全體參保居民。
【相關(guān)知識】
居民基本醫(yī)療保險待遇
居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶。參保人在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行即時結(jié)算。
居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生的門診、住院以及門診規(guī)定病種一定比例的醫(yī)療費用。
參保人按醫(yī)療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日；大學(xué)生的醫(yī)療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇；超過3個月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔(dān)部分），實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由個人承擔(dān)。
大學(xué)生住院的起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)700元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元。其他參保人住院的起付標準為：?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)1200元、其他三級醫(yī)療機構(gòu)1000元、二級醫(yī)療機構(gòu)700元、一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標準相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。
門診規(guī)定病種的起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔(dān)一次。
最高支付限額為20萬元。
參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，由居民基本醫(yī)療保險基金和個人按照以下標準分擔(dān)：
（一）大學(xué)生在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔(dān)40%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔(dān)30%；在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔(dān)20%。
（二）少年兒童和按一檔標準繳費的成年居民，在省（部）三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔(dān)60%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付55%，個人負擔(dān)45%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔(dān)35%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔(dān)10%。
（三）按二檔標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付30%，個人負擔(dān)70%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付45%，個人負擔(dān)55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔(dān)40%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔(dān)10%。
參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民基本醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標準。
參保人需轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，必須符合下列條件：
（一）本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能診療的疑難重癥；
（二）經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍未確診的；
（三）接診醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構(gòu)。
參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)專家提出意見后，報縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，居民基本醫(yī)療保險基金支付按?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。
參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金按照第十五條規(guī)定的標準減半支付。
參保人發(fā)生本市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。
大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔(dān)部分）。
符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。
參保人已經(jīng)以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫(yī)療保險基金不再予以支付。
參保人因參軍、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等，其居民基本醫(yī)療保險待遇即時終止。
參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，自享受職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫(yī)療保險待遇；在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)，不再享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；
（二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導(dǎo)致傷亡的；
（三）整形、美容、矯正治療的；
（四）因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實行計劃生育手術(shù)發(fā)生的；
（五）在境外發(fā)生的；
（六）有第三者責(zé)任賠償?shù)模?（七）其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。
參保人不得有下列騙取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為：
（一）冒用、偽造參保人身份或者居民基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
（二）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取居民基本醫(yī)療保險待遇；
（三）將個人居民基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（四）變賣使用居民基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料；
（五）其他騙取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為。
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