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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險查詢保險
醫(yī)療保險結(jié)算程序-醫(yī)療保險查詢
2017-04-01 08:00:01
無憂保
讀音
醫(yī)療保險：yī liáo bǎo xiǎn
編輯本段起源發(fā)展
醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金。
醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險的能力很低。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。
1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
相關(guān)書籍
保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）
編輯本段原則
社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則
醫(yī)療保險報銷比例
基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫(yī)療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫(yī)療保險制度。
編輯本段保險職能
醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。
醫(yī)療保險
醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。
因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。
編輯本段保險范圍
醫(yī)療保險的范圍很廣，醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。
醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。
編輯本段種類
分類一
醫(yī)療保險制度可以分為：
?、匍g接醫(yī)療保險制度。政府的社會保險機構(gòu)與私人醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費，然后再向社會保險機構(gòu)報銷其費用的全部或一部分，這類制度多見于西方工業(yè)化國家。
②直接醫(yī)療保險制度。政府直接擁有并管理醫(yī)療機構(gòu)，勞動者的醫(yī)療費用全部或部分由國家承擔(dān)。這類制度多見于社會主義國家。
?、刍踞t(yī)療照顧。即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險服務(wù)。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制，以及常見病的治療等內(nèi)容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現(xiàn)金補助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，分為國家機關(guān)、事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度和企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費用由國家或企業(yè)承擔(dān)，80年代后期試行由個人負擔(dān)部分費用的辦法。
醫(yī)療保險
分類二
一、商業(yè)醫(yī)療保險
報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。
報銷型醫(yī)療保險（普通醫(yī)療保險）是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。
賠償型醫(yī)療保險（專項醫(yī)療保險）是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險（如癌癥保險）與重大疾病保險（10種、20種及30種等重大疾病保險）?！∩鲜鰞深愥t(yī)療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫(yī)療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫(yī)療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫(yī)療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。
二、津貼給付型醫(yī)療保險
簡而言之，津貼給付型醫(yī)療保險是保險公司按照合同規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫(yī)療保險。理賠與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)，無須提供發(fā)票。
無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用之外的其他損失進行補償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費用等。
“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險通常來說，如果已經(jīng)參加了社會醫(yī)療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫(yī)療保險。津貼給付型醫(yī)療保險與社會保險沒有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險公司就必須賠償。
投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫(yī)療保險（津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天）。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機構(gòu)獲得醫(yī)療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士36000元（200元/天*60天*3）的住院醫(yī)療津貼。
解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險最大的特點是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費用產(chǎn)生任何關(guān)系。
醫(yī)療保險投保建議購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實，在此基礎(chǔ)上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫(yī)療保險可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險。
保險原理在保險學(xué)中，有一個關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關(guān)。其設(shè)計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補貼費用，它不考慮實際住院發(fā)生的費用，和實際經(jīng)濟損失無關(guān)，屬于“定值保險” 的一種。
三、費用型醫(yī)療保險
費用型醫(yī)療保險則是根據(jù)客戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶的醫(yī)療費，理賠時需要客戶出具門診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。
無醫(yī)保如何購買：首先投保費用型醫(yī)療保險因為根據(jù)醫(yī)療水平，一般的疾病住院治療時間為10天左右即可，投保費用型產(chǎn)品，合理住院醫(yī)療費用若按80%的比例報銷，就可以報銷大部分醫(yī)療費用。若投保津貼型醫(yī)療保險產(chǎn)品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數(shù)是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對而言，理賠的金額較少，而被保險人在住院10天內(nèi)的開支應(yīng)該遠遠大于這個數(shù)字，所以建議首先投保費用型，之后考慮購買津貼型。一是門急診費用，二是住院費用。一般來說，門急診費用約有80%由自己承擔(dān)。一筆萬元左右的住院費用，一般自己承擔(dān)比例約為30%，而一筆10萬元左右的大病住院費用，20%由自己承擔(dān)。
此外，社會醫(yī)療保險還有嚴格的限制。新藥、進口藥、貴藥都不在社會醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。對于交通事故所造成的醫(yī)療費用，社會醫(yī)保是不報銷的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費用，比如營養(yǎng)費、護工費、誤工費等更不在報銷范圍之內(nèi)。
所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險，可考慮購買費用型和津貼型互補，選擇費用型住院醫(yī)療保險也是有益的補充。
四、社會醫(yī)療保險
中國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工社會醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。
中國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。
編輯本段相關(guān)政策
國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內(nèi)全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。
1．基本醫(yī)療保險的含義： 就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。
2．醫(yī)療保險費的繳納：
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費用為：121.00元/人，年
企業(yè)10%個人2%+3元 （基本醫(yī)療企業(yè)9% 個人2% ， 大額互助 企業(yè)1% 個人3元）
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
3．單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶的標(biāo)準(zhǔn)：
?、俨粷M35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；
②35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶；
?、?5周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶；
?、懿粷M70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；
⑤70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人戶。
前款所列標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。”
4．個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：
一門診、急診的醫(yī)療費用；
二到定點零售藥店購藥的費用；
三基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；
四按照報銷比例應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。
5．報銷比例：
?、?、門、急診報銷比例（由大額醫(yī)療互助基金支付）
起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報銷比例（%） 個人負擔(dān)比例（%） 每年限額（萬元）
在職員工 2000 50 50 2
退休職工 1300 70 30 2
70周歲以上 1300 80 20 2
?、啤⒆≡簣箐N比例(由統(tǒng)籌基金支付)
起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元 3萬元至4萬元 4萬元至7萬元
報銷比例 |個人負擔(dān) 報銷比例 |個人負擔(dān) 報銷比例 |個人負擔(dān)
三級醫(yī)院 85% 15% 90% 10% 95% 5%
二級醫(yī)院 87% 13% 92% 8% 97% 3%
一級醫(yī)院 90% 10% 95% 5% 97% 3%
注：1、每年首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，之后當(dāng)年的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個結(jié)算周期；退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60%；每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元。
2．報銷金額封頂17萬，其中基本醫(yī)療7萬，大額補助10萬。
林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例為：市級醫(yī)院 50%；縣級醫(yī)院：60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為65%
6．就醫(yī)：
請到醫(yī)療手冊選定的醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社保規(guī)定的16家A類醫(yī)院就醫(yī)。就醫(yī)時應(yīng)出示醫(yī)療藍本，
并須保存醫(yī)院為你出具的收據(jù)、處方、診斷證明、藥物治療明細單，以便報銷時使用。
編輯本段保險制度
1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。
為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。
在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。
中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人左右。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。
在不久前十一屆全國人大常委會第二十七次會議中，全國人大代表陳舒、蕭玉田兩位代表建議，醫(yī)療保險證可以全國通用。
蕭玉田代表說，有些有工作的老年人退休之后有醫(yī)療保險，但是由于醫(yī)療保險不能全國通用，老年人的老有所醫(yī)造成了很大的障礙。當(dāng)然，由于各地的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，可能有困難，但是也可以研究出一個辦法，法律應(yīng)有前瞻性。
陳舒代表則提出，要切實落實退休人員異地醫(yī)療保險報銷問題。在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管報銷或委托有全國性經(jīng)營分支機構(gòu)的銀行、保險公司代辦等方式，改進服務(wù)，方便參保人員。
如今醫(yī)療保險的制定越來越完善，相信經(jīng)過不斷的改革，全民、全地醫(yī)保將會有可實現(xiàn)的一天。
編輯本段結(jié)算程序
住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序
定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。
經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結(jié)算。
急診結(jié)算程序
參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。
異地安置人員結(jié)算程序
1．異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構(gòu)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
2．異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費
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用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
?。ㄋ模┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算
1．參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。
2．轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)間進行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出。
3．參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。
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