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2016天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保報銷指南
2017-05-10 08:00:01
無憂保
為保障和改善民生，健全社會保障制度，市委、市政府決定，在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的基礎上，建立實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。這項制度覆蓋農村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，并且將全部未就業(yè)、靈活就業(yè)而未參加基本醫(yī)療保險的人員納入其中。實現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化。待遇水平得到了進一步提高，可供選擇的三個籌資標準中，最低的220元籌資標準與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇水平相當，對于選擇560元籌資標準的城鄉(xiāng)居民，待遇水平比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院費用報銷比例提高了10%，并且增加了門急診和生育醫(yī)療待遇，建立了學生兒童意外傷害附加保險。廣大農村居民就醫(yī)范圍不再局限于本區(qū)縣醫(yī)療機構，持社會保障卡在全市聯(lián)網定點醫(yī)療機構，均能實現(xiàn)即結即報，用藥范圍擴大，報銷水平提高。
第一部分 參保政策
一、 哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的范圍主要是三個群體。一是新生嬰兒、各級各類院校就讀學生以及其他未成年人;二是全體農村居民;三是有本市戶籍，不具備領取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險金資格的老年居民，以及男不滿60周歲、女不滿50周歲未就業(yè)、靈活就業(yè)并且尚未參加基本醫(yī)療保險的成年居民。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準是多少?
學生兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫(yī)療保險費50元，政府補助50元。
成年居民籌資標準分為三檔，由參保人員選擇。一檔為每人每年560元，個人繳納330元，政府補助230元。二檔為每人每年350元，個人繳納160元，政府補助190元。三檔為每人每年220元，個人繳納60元，政府補助160元。
三、什么時間可以辦理參保?
每年9月到12月份，符合條件人員可以辦理參保手續(xù)，逾期不再受理。
四、哪里可以辦理參保手續(xù)?
(一) 在校(園)學生兒童以學校、托幼機構為單位參保，在所在區(qū)縣社保分中心辦理參保手續(xù)。市學生醫(yī)保服務中心協(xié)助辦理。
(二) 其它人員以居民家庭為單位參保，到戶籍所在地或者經常居住地所在街鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社區(qū)工作站辦理參保手續(xù)。農村居民應當以行政村為單位，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務中心辦理參保手續(xù)。
五、辦理參保手續(xù)需提供哪些材料?
以居民家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明。
六、辦理參保手續(xù)的流程是什么?
持相關材料到社區(qū)勞動保障工作站，填寫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報核定表一，待審核合格，到街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務中心打印《繳費通知單》，居民持《繳費通知單》到指定銀行辦理繳費，繳費完畢即完成參保。農村居民的參保繳費手續(xù)由行政村統(tǒng)一組織辦理。
七、哪些銀行可以辦理繳費?
全市中國銀行、工商銀行、中國農業(yè)銀行、天津銀行、光大銀行各營業(yè)網點。
八、特殊困難人員參保有哪些特殊規(guī)定?
屬于重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭范圍的各類城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由政府全額補助參保。
重度殘疾人員是指經殘疾人聯(lián)合會認定，殘疾等級標準為一至二級的殘疾人員。認定的憑證為《中華人民共和國殘疾人證》。
享受低保待遇的人員是指經民政部門認定，領取最低生活保障金的人員。認定的憑證為《天津市最低生活保障金領取證》及街鎮(zhèn)出具的享受最低生活保障待遇人員證明。
特殊困難家庭人員是指經民政部門認定，享受特困救助的困難家庭人員，認定的憑證為《天津市城鄉(xiāng)居民特困救助卡》及街鎮(zhèn)出具的享受特困救助家庭成員證明。
城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人是指經街鎮(zhèn)勞服務中心認定，家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準、低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準兩倍家庭中的年滿60周歲的城鎮(zhèn)老年人。認定的憑證為居民身份證和街鎮(zhèn)勞服中心開具的低收入家庭證明。
九、新生嬰兒如何參保，享受待遇時間如何計算?
新生兒由其法定監(jiān)護人按照以居民家庭為單位參保程序為其辦理參保繳費。新生嬰兒不受參保繳費時間限制，籌資標準為100元，個人繳費50元，政府補助50元。新生嬰兒出生并在90天內辦理參保繳費手續(xù)的，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇;在出生90天后辦理的，從繳費次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
十、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費可以退費嗎?
城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費只有在符合規(guī)定的情況下才可以退費。具體規(guī)定是，參保人員已繳納次年基本醫(yī)療保險費，在進入待遇享受期前發(fā)生回原籍、戶口遷出、死亡及就業(yè)等情形時，可以到所在參保區(qū)縣社保經辦機構辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險退費手續(xù)。
第二部分 報銷政策
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍包括哪些?
參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的下列費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：
(一)在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的門(急)診醫(yī)療費用;
(二)住院治療的醫(yī)療費用;
(三)急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫(yī)療費用;
(四)符合城鄉(xiāng)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用;
(五)建立家庭病床發(fā)生的費用;
(六)學生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及傷殘、死亡補助;
(七)正常生產或者孕28周以上終止妊娠的生育醫(yī)療費用;
(八)符合規(guī)定的其他費用。
二、城鄉(xiāng)居民能夠享受哪些住院待遇?
學生兒童最高支付限額為18萬元，在一級醫(yī)院報銷比例為65%，二級醫(yī)院報銷比例為60%，三級醫(yī)院報銷比例為55%。
成年居民分為三擋。一是按照560元籌資標準繳費的，最高支付限額為11萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為65%，在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%。
二是按照350元籌資標準繳費的，最高支付限額為9萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為60%;在二級醫(yī)院報銷比例為55%，在三級醫(yī)院報銷比例為50%。
三是按照220元籌資標準繳費的，最高支付限額為7萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為55%，在二級醫(yī)院報銷比例為50%，在三級醫(yī)院報銷比例為45%。
在上述報銷標準當中，一級醫(yī)院不需交納起付標準的費用，二級醫(yī)院起付標準為300元，三級醫(yī)院起付標準為500元。城鄉(xiāng)居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉入或再次入住醫(yī)院的起付標準補足差額。
例如一名兒童生病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，如果在三級醫(yī)院住院，可以報銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級醫(yī)院住院，可以報銷39000元(60000元×65%)。
三、城鄉(xiāng)居民門急診待遇是什么?
在一個年度內，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標準為800元，最高支付限額為3000元，按照560元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標準繳費的成年居民和學生、兒童報銷比例為30%。
四、學生意外傷害附加保險待遇有哪些?
一是意外傷害：學生、兒童發(fā)生的3000元以下的醫(yī)療費用，報銷比例為80%。
二是意外傷殘：學生、兒童因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經鑒定傷殘等級為4級的，補助10000元;傷殘等級為3級的，補助15000元;傷殘等級為2級的，補助20000元;傷殘等級為1級的，補助25000元。
三是意外身故：學生、兒童因意外導致死亡的，一次性補助30000元。
五、城鄉(xiāng)居民生育待遇是什么?
參保孕產婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照800元或者600元的標準支付待遇，同時給予100元標準的生育補助。
六、門診特殊疾病包括哪些病種?報銷范圍是什么?報銷標準如何規(guī)定?
門診特殊疾病包括12種，分別是：腎透析、腎移植術后抗排異;癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;血友病;肝移植術后抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病;癲癇;再生障礙性貧血;慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報銷標準：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)的，一個年度內起付標準為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標準執(zhí)行。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)藥費如何報銷?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方式有兩種：
一是聯(lián)網報銷。參保人員在已經實行聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就診的，在定點醫(yī)院收費窗口只需交納個人應付部分的費用，其余費用由社保中心按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算。
二是全額墊付醫(yī)藥費的報銷。參保人員在尚未實行聯(lián)網結算的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，憑定點醫(yī)療機構的出院證明、醫(yī)療費發(fā)票和全部費用清單，到學校、街鎮(zhèn)勞動保障服務中心或者區(qū)縣指定經辦服務機構統(tǒng)一歸集，辦理報銷手續(xù)。
八、參保人員如何辦理辦理住院登記手續(xù)?
參保人員在已實現(xiàn)住院聯(lián)網的定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，應當持本人社會保障卡、定點醫(yī)院開具的住院證，于住院當日(特殊情況可在住院5日內)在定點醫(yī)院通過網上開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》辦理參保人員住院登記手續(xù)。
參保人員在未實現(xiàn)住院聯(lián)網的定點醫(yī)院住院或由于網絡故障等原因不能在醫(yī)院辦理住院登記的，應當持本人社會保障卡、定點醫(yī)院開具的住院證(加蓋醫(yī)保章)，于住院當日(特殊情況可在住院5日內)到其參保繳費地社保經辦機構的受理登記崗辦理住院登記手續(xù)。
九、參保人員異地就醫(yī)有哪些規(guī)定?
參保人員在三種情況下異地就醫(yī)，給予報銷，一是臨時外出期間因急癥發(fā)生的醫(yī)療費用;二是本市戶籍學生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學生在原籍期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用;三是因病情需要轉往外埠住院治療的，其轉出醫(yī)院應為《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法》規(guī)定的轉診轉院責任醫(yī)院。參保人員需持轉診轉院責任醫(yī)院填寫的轉診轉院登記表等登記材料到其參保繳費地社保經辦機構辦理轉外埠住院登記手續(xù)。需轉往非指定的外埠醫(yī)療機構就醫(yī)的，還需經有關部門批準后，方可辦理。
以上三種情況發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人墊付，回津后按照全額墊付醫(yī)藥費報銷的相關程序辦理。
十、參保人員尚未辦理社會保障卡的，如何就醫(yī)?
尚未領取社會保障卡的參保人員，可憑本人身份證辦理就醫(yī)手續(xù)。16周歲以下學生兒童或特殊情況下無身份證件的參保人員，需攜帶戶口簿辦理就醫(yī)手續(xù)。
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