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標簽： 醫(yī)保
醫(yī)生違規(guī)開藥醫(yī)保可拒絕支付
2017-05-13 08:00:01
無憂保
【導讀】:人力社保部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》，強調將醫(yī)療服務監(jiān)管內容納入定點服務協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，建立定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，其醫(yī)保實時結算資格將暫?；蚱?
本報訊 （記者 解麗 實習記者 宋奇）昨日，人力社保部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》，強調將醫(yī)療服務監(jiān)管內容納入定點服務協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，建立定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，其醫(yī)保實時結算資格將暫?；蚱涮峁┑尼t(yī)療服務費用將被拒付，這意味著該醫(yī)務人員所開出的診費藥費醫(yī)保一律不予支付。
意見中明確，定點醫(yī)療機構服務協(xié)議中要加入醫(yī)療服務監(jiān)管內容，醫(yī)保經辦機構根據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，通過監(jiān)管與考核相結合、考核結果與醫(yī)療費用結算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標。意見還首次明確要探索將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員。對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員建立誠信檔案。醫(yī)療機構可將定點服務協(xié)議中的要求細化落實到每個醫(yī)務人員的頭上。采取將醫(yī)務人員考評結果與定點醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制。據(jù)悉，醫(yī)務人員的服務人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況以及次均費用和總費用增長情況將被重點分析，同時對有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。
意見指出，對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，經辦機構要查明實際情況，必要時可組織專家進行論證；確實存在問題的，可約談相關定點醫(yī)療機構。對于違反協(xié)議規(guī)定的定點機構，經辦機構可根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應采取拒付費用、暫停結算限期整改、終止協(xié)議等措施；對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務人員，情節(jié)較輕的，可建議其所屬醫(yī)療機構進行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經辦機構可直接約談，責令改正；情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，經辦機構可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險實時結算資格或對其提供的醫(yī)療服務拒付費用等，即該名醫(yī)務人員所開出的診費藥費一律拒付。
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