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天津2016職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇新規(guī)定
2017-05-13 08:00:01
無憂保
市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知
津人社局發(fā)〔2015〕65號
各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局，各委辦局(集團總公司)人力資源部門，有關(guān)單位：
為進一步完善基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)制度，簡政放權(quán)，規(guī)范管理，維護參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(市人民政府令第49號)，現(xiàn)將職工醫(yī)保參保繳費及待遇有關(guān)問題通知如下：
一、單位參保繳費及待遇
各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式(單位繳費比例11%、職工繳費比例2%)參保，自參保繳費之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。
(二)已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式(單位繳費比例8%、職工個人不繳費)參保繳費：
1.申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表》(以下簡稱《申請表》)，并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表(資產(chǎn)負債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進行核實，并在《申請表》中簽署意見。
3.變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
市社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，并于每年12月底，向市人力社保部門報告當(dāng)年全市及各區(qū)縣用人單位參保繳費模式變更情況。
(三)已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費，區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：(繳費當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。
二、個人參保繳費及待遇
按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱“個人參保人員”)，可一并按大病統(tǒng)籌模式(個人繳費比例8%)參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。自連續(xù)繳費滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(二)因當(dāng)年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備醫(yī)療費用報銷條件的，個人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費。
三、中斷繳費及補繳費
(一)單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納基本養(yǎng)老保險費的基礎(chǔ)上補繳。
1.單位職工連續(xù)中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續(xù)繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險費在次年3月份(含)以前辦理補繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
2.個人參保人員連續(xù)繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費后六個月內(nèi)恢復(fù)繳費并及時足額補繳的，視為連續(xù)繳費。自連續(xù)繳費滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
3.個人參保人員連續(xù)中斷繳費超過六個月，自恢復(fù)繳費之月起連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。
(二)參加本市職工基本養(yǎng)老保險，并按規(guī)定向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，可一并向前補繳醫(yī)療保險費。補繳醫(yī)療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不支付。
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