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2015《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》全文
2017-05-15 08:00:01
無憂保
廣州市人民政府令
第123號
《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》已經2015年1月12日市政府第14屆149次常務會議討論通過，現予以公布，自2015年7月1日起施行。
市長 陳建華
2015年5月31日
廣州市社會醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的社會醫(yī)療保險參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。
第三條 建立職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。
建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。
第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定;組織實施社會醫(yī)療保險制度;研究制定社會醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準;指導社會保險經辦機構的工作;監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險服務機構執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定的情況。
區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權負責轄區(qū)內社會醫(yī)療保險的管理工作。
社會保險經辦機構在職責范圍內具體負責本市社會醫(yī)療保險的日常管理和服務工作。
市發(fā)展改革、教育、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯等單位應當在各自職責范圍內負責有關的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本辦法。
街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學校應當協(xié)助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學生社會醫(yī)療保險的有關事務。
第二章 社會醫(yī)療保險待遇
第五條 本市行政區(qū)域內的國家機關、企事業(yè)單位、個體經濟組織、社會團體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應當為其職工參加職工社會醫(yī)療保險。
在本市按月領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(以下簡稱失業(yè)人員)參加職工社會醫(yī)療保險。
本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險。
第六條 下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險：
(一)在本市行政區(qū)域內的各類中小學校、高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等院校全日制就讀的在校學生。
(二)本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。
第七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的下列人員(以下統(tǒng)稱退休延繳人員)，可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險：
(一)在本市行政區(qū)域內的社會保險經辦機構按月領取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金或者用人單位領取退休費的退休人員;
(二)參加職工社會醫(yī)療保險的本市戶籍靈活就業(yè)人員;
(三)在本市行政區(qū)域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養(yǎng)老保險費的人員;
(四)符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險費的人員。
本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。
第八條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育相關待遇。
第九條 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費用，應當符合國家和省基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。
社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合社會醫(yī)療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金支付生育相關待遇醫(yī)療費用，應當符合計劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。
第十條 社會醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等;
(四)在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十一條 職工社會醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%;
(二)使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%，檢查項目15%，可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%，安裝各種人造器官和體內置放材料20%。
第十二條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)人員按照規(guī)定從領取失業(yè)保險金的當月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇。
已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，在居民醫(yī)保年度內參加職工社會醫(yī)療保險的，從職工社會醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇。
第十三條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：
(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數的2%;
(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數的3%;
(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數的3.8%;
(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。
第十四條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
(一)在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;
(二)在定點醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用;
(三)在定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用;
(四)需個人繳交的社會醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等費用;
(五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。
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