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標(biāo)簽： 醫(yī)保
大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線 需兼顧公益與市場化
2017-05-16 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線需兼顧公益與市場化,大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線需兼顧公益與市場化 國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）于昨日正式公布。…
大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線 需兼顧公益與市場化國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）于昨日正式公布。根據(jù)《意見》，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
大病報銷比例不低于50%
國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標(biāo)時，相關(guān)部門參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。
截至2011年底，我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。但近年來有關(guān)大病報銷比率不高的詬病依舊不絕于耳。究其原因，為我國基本醫(yī)療保障制度設(shè)計上的缺陷：在基本醫(yī)保體制下，是按照醫(yī)院級別劃分報銷比例，等級越高的醫(yī)院，報銷比例越低；基本醫(yī)保存在報銷上限，雖然國家不斷提高基本醫(yī)療保險的報銷上限，但許多地區(qū)的新農(nóng)合的報銷上限依然在10萬元以下；許多大病所需的進口藥、特效藥并不在基本醫(yī)療保險目錄中。以上三點導(dǎo)致了大病的風(fēng)險事實上是由個人承擔(dān)。
顯然，大病醫(yī)保的新政旨在一一解決這一問題，除了規(guī)定“原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高”外，孫志剛表示：“大病醫(yī)保里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)?！贬t(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對此理解為，大病醫(yī)保的保險范圍也不局限在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險目錄。
沒有規(guī)定不得設(shè)“封頂線”
大病醫(yī)保的資金來源一直是各方關(guān)注的焦點，對此，《意見》指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。
大病醫(yī)保所需要的資金從現(xiàn)有的醫(yī)?；鹬袆澇觯辉兕~外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)，這對老百姓來說無疑是一大好消息。
但中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，不同地區(qū)醫(yī)保基金結(jié)余情況不同，不是所有地區(qū)都能完全依靠醫(yī)?；饋斫鉀Q大病醫(yī)保的問題。
據(jù)了解，我國許多地區(qū)的醫(yī)保基金收支平衡度已達到極限狀態(tài)，甚至出現(xiàn)了虧損，例如，廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保去年虧空近2億元。為了盡量避免這種情況的發(fā)生，《意見》要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。朱恒鵬對此的理解是，在醫(yī)?；鹈磕晔盏秸a貼和老百姓繳費后，先拿出一部分來購買大病醫(yī)保，“這有點兒拆了東墻補西墻的意思”。
顧昕也對最后醫(yī)?；鹉芊穸档米〈嬖谝蓡枴ＫJ(rèn)為，《意見》有一明顯的漏洞，即沒有設(shè)“封頂線”，也沒有說不得設(shè)“封頂線”，這為各地落實政策留下了后患?！跋裉珎}這種醫(yī)保基金寬裕的地區(qū)沒有問題，但醫(yī)保基金本身就不寬裕的地區(qū)就可能通過設(shè)保險封頂線來降低支出?！?政策層面并沒有對“大病”做出具體的定義，只有中國保險行業(yè)協(xié)會在2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》 中，將25類疾病納入“重大疾病”的范疇，并要求商業(yè)保險必須將符合惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，以及終末期腎病六大類重大疾病納入其保障范疇，其他疾病則未做具體要求。朱恒鵬說：“對于保險公司來說，有些大病的保險可能會盈利很多，有些大病可能會虧本，商業(yè)保險公司可能會將多種大病打包，經(jīng)過保險精算在某種組合下能夠盈利，再將這種組合保險賣給參保者?！?有些大病的發(fā)病率不高，但醫(yī)藥費用卻很高，最典型的就是罕見病。上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長胡善聯(lián)強調(diào)，許多罕見病都是遺傳病且治療價格不菲，比如罕見病之一的戈謝氏病，患者每年需要使用幾百萬元的進口藥來維持生命，商業(yè)保險是不會愿意將這類“無底洞”的病種納入到大病醫(yī)保的報銷范圍的。
“保障的病種范圍和具體的報銷比例《意見》中都沒有表述清楚，這就為以后各地執(zhí)行提供了很大的活動空間?！鳖欔勘硎?。
有業(yè)內(nèi)人士指出，此次推出的大病醫(yī)保新政，不僅患者能及時得到有效救治，大病種藥企也有望在其中受益。
國泰君安研究所醫(yī)藥行業(yè)分析師李秋實昨日在接受媒體采訪時表示，利益空間大、療效顯著的大病種用藥將帶來增長彈性。具體病種包括惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎衰竭等。數(shù)據(jù)分析顯示，恒瑞醫(yī)藥、三諾生物、云南白藥、麗珠集團、人福醫(yī)藥、華潤三九等12家醫(yī)藥企業(yè)有望從中直接受益。
不過，湖北某醫(yī)藥企業(yè)董事長卻認(rèn)為，由社?；鹳徺I商業(yè)保險，國家并沒有多撥錢，最后對醫(yī)藥行業(yè)有多大影響還要看整體的醫(yī)療支出，如果只是將原來報銷小病的錢用來報銷大病藥物，最后對醫(yī)藥行業(yè)的影響將不會太大。
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