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大病醫(yī)保制度在中國尚存多少難題？
2017-05-19 08:00:01
無憂保
2015年2月11日，李克強總理主持召開國務院常務會議，部署進一步做好困難群眾冬春生活安排和重特大疾病醫(yī)療救助工作等工作。李克強說，“對于很多家庭來說，重病切實是‘不能承受之重',各部門要加強聯動、完善制度建設，加快推進重特大疾病醫(yī)療救助，緩解因病陷入困境群眾的’不能承受之重‘.”
“刻章救妻”、“自鋸病腿”、“搶錢救兒”、“代買印度抗癌藥入獄”……因醫(yī)療保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭時常見諸媒體。在“低水平，廣覆蓋”的初級目標基本完成之后，如何防止“因病返貧”,實現“病有所治”,“大病醫(yī)療保險”被寄予厚望。然而大病醫(yī)保的出臺并非坦途，而此項政策所衍生的問題和疑問也隨之而來。
2012年7月19日，時任國務院副總理李克強主持召開國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議，首次提出要提高重特大疾病保障水平。2012年8月24日《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》由衛(wèi)計委等六部委聯合發(fā)布，拉開了我國國家大病醫(yī)保制度的序幕。
大病保險的定義及參保范圍
國家大病保險中關于大病的定義跟商業(yè)重疾險完全不同。這個大病的概念是經濟概念，而非臨床病種概念。根據世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%,就被認為出現了醫(yī)療災難性支出。即當城鎮(zhèn)居民、農民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出，就達到了大病所判定的標準。
按照國務院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數的統(tǒng)計和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農合參保(合)人數測算，全國大概是200萬--400萬人左右。
大病保險保障范圍為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。報銷方式為 “二次報銷”機制。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。原則上不設置最高支付限額。保費由基本醫(yī)保結余費用支出，參保人不需要另行繳費。
大病保險的“公私合作”實施模式
出于降低社會管理成本的目的，在大病醫(yī)保中國家引入了商業(yè)保險機構進行大病保險管理。據政府解釋，引入商業(yè)保險目的是運用現代金融保險工具，發(fā)揮“經濟杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。
根據媒體報道，我國 “大病再保險”的頂層設計來源于江蘇的“太倉模式”.是指從社保基金中提取部分經費購買商業(yè)保險，并提高賠付額度。中標的商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。
國家大病險具有鮮明的“公私合作”特點：政府主導，商業(yè)健康險公司無定價權，無核保篩選風險(帶病投保等逆選擇加劇)，無核/拒賠權，醫(yī)院和社保機構不參與共保(無法避免過度醫(yī)療消費)，暫無再保險安排，團險形式為主。
國家大病險的這些特點都會導致賠付率極高。既然這樣，為何各家商業(yè)保險公司還要這么賣力地賠本賺吆喝呢。據業(yè)內人士分析，保險公司積極參與的目的有二：(1)得到參保居民的各種基本信息(基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等)，進行二次商業(yè)開發(fā);(2)得到參與當地大病保險帶來的政府層面對銷售商業(yè)健康保險的支持。
國家對保險公司承辦大病保險的原則是“保本微利”,由于前期存在虧損風險，需要有較雄厚實力的大中型險企才能長期支撐。事實上參與大病保險的商業(yè)保險公司確實以大中型險企為主，中國人壽是態(tài)度最為積極的。人保健康、平安養(yǎng)老保險、人民財產保險、太平洋人壽等均有參與。
地方參保人群范圍比較
由于地方經濟實力不同，保險籌資能力不同，各家省政府對能享受大病保險的參保人群規(guī)定并不一樣。
北京：城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的參保人員。
上海：居民大病保險適用于參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員。
廣東：適用對象為大中專院校、中小學校的全日制在校學生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。參加了職工醫(yī)保和享受公費醫(yī)療的市民將不能再次參加居民大病醫(yī)保。
浙江：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險制度范圍河南：結合11月1日推出的新農合定額補償政策，定額補償病種患者在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構住院的，實行定額補償后，其自費醫(yī)療費用還可納入新農合大病保險合規(guī)自付費用范圍，符合大病保險條件后可享受“二次報銷”;在市級及以上醫(yī)療機構住院發(fā)生的自付部分費用不能納入新農合大病保險保障范圍。
目前，國家大病醫(yī)保的參保人群尚不包括職工醫(yī)保，但顯然浙江的醫(yī)保政策相對超前，已經將福利推廣至職工群體。而河南的大病醫(yī)保則通過報銷政策有意識地引導患者在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構就診。北上廣的醫(yī)保政策相對更加保守一些，考慮到一線城市巨大的人口總量，這樣的保守也是有意義的。待全國試點經驗成熟一些后再進行整體上的政策調整，有助于醫(yī)保政策平穩(wěn)運行。
大病保險相關政策回溯
截至2014年11月底，我國大病保險已覆蓋219個地市、1563個縣(市、區(qū))，其中，河南、吉林、甘肅、青海等地已在全省范圍內推開大病保險工作并實行省級統(tǒng)籌?；仡櫼幌麓蟛”ｋU進程中的國家文件發(fā)布情況。
2012年8月24日，《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》由衛(wèi)計委等六部委聯合發(fā)布，拉開了我國國家大病醫(yī)保制度的序幕。
2014年1月28日，國務院醫(yī)改辦發(fā)出《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》。
2014年5月底，國務院辦公廳下發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》第十五條：健全重特大疾病保障制度。在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險，規(guī)范委托商業(yè)保險機構承辦。
2014年11月17日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》。第四項第一條：全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。
2015年1月29日，國家衛(wèi)計委、財政部六部委發(fā)布《關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》，指出要全面實施大病保險制度，2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
大病保險制度目前存在的問題
雖然大病保險政策的通過相對順利，在政府的強力推行下各地實施也還是比較積極，但開歷史先河的“政府主導，商保承辦”模式是否確實能夠在制度執(zhí)行中順利推開，短時期內尚無法定論。問題有三：
(1)籌資能力薄弱：由于大病醫(yī)保的籌資是建立在基本醫(yī)保制度的結余資金基礎之上，因此，基本醫(yī)保這個大池子如果虧空，必然也會導致大病醫(yī)保無法繼續(xù)。而2015年2月10日，《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》發(fā)布，預測2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現當期收不抵支的現象。到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億的嚴重赤字。這對于根源自基本醫(yī)保資金的大病醫(yī)保顯然不是好消息。如何保持國家大病醫(yī)保政策的穩(wěn)定運行，有待深入探討。辦法之一是增加財政對大病醫(yī)保的投入。
(2)過度醫(yī)療隱憂：大病醫(yī)保的賠付是建立在醫(yī)療費用超過某個額度的基礎上。在實際執(zhí)行當中，是否會出現為了達到賠付線而進行反復過度醫(yī)療，浪費醫(yī)療資源的道德風險?這個風險誰也無法控制。經常見諸媒體的騙保案件警示必須依靠制度，而不是僅僅依靠道德來約束參保人的行為。
(3)商業(yè)保險逐利：引入商業(yè)保險公司，雖然有提高效率和專業(yè)化程度的優(yōu)點，但也需看到，商業(yè)機構的特點決定其逐利的需求。商業(yè)大病保險是不保已經生大病的人的，這也是出于其回避風險的需要。而國家大病保險要求可以帶病投保，這是基于大病保險是一項社會公益政策的本質。公益性與商業(yè)性某種程度是必然存在沖突的。現在大病保險剛試行兩年半，各家險企還是抱著嘗試的心態(tài)加入合作，心理預期上能夠承受三年之內的不理想營業(yè)成績。但三年之后，如果不但不能盈利，反而虧損極大，這些險企還能有足夠的積極性參與嗎?
國家大病保險制度的未來會如何發(fā)展，仍需拭目以待，盲目的樂觀無濟于事，但此醫(yī)療保險機制上的重大創(chuàng)新仍然是社會意義重大，值得謹慎嘗試的。
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