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標(biāo)簽： 保險
醫(yī)療保險支付和控費對藥品市場的影響
2017-05-19 08:00:01
無憂保
我國藥品市場
據(jù)中國產(chǎn)業(yè)洞察網(wǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，在中國藥品市場，等級醫(yī)院占了超過70%的市場份額，其中的城市醫(yī)院占到了等級醫(yī)院78%以上的份額，這一渠道的數(shù)據(jù)來自127個城市的2900家醫(yī)院;縣級醫(yī)院這一塊占到等級醫(yī)院22.7%的份額，由覆蓋了6個省、73個城市的數(shù)據(jù)分析所得?；鶎俞t(yī)院大概占到整個藥品市場11%的份額，其中城市基層醫(yī)院占基層醫(yī)院份額的47.5%，這個數(shù)據(jù)是從6223家醫(yī)院統(tǒng)計得出的結(jié)果;農(nóng)村基層醫(yī)院則占基本醫(yī)院份額的52.5%，這一數(shù)據(jù)則通過2824家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所的監(jiān)測數(shù)據(jù)所得。最值得注意的是，藥店占到藥品市場18.5%的市場份額，其中網(wǎng)上藥店占藥店份額的0.3%。
就處方藥和非處方藥來分析。2013年，OTC藥市場規(guī)模1783億元，預(yù)計2014年市場規(guī)模為1981億元，增長11.1%。醫(yī)院市場對OTC的銷售貢獻為36%，64%通過藥店和網(wǎng)上藥店銷售。唐曄指出，由于部分OTC進入基藥目錄，使得醫(yī)院開始和藥店爭搶市場，尤其是在城市基層醫(yī)院，OTC的增速達到22%。處方藥2013年總規(guī)模為9521億元，2014年預(yù)計增長17.2%。醫(yī)院渠道占處方藥94%,其他6%通過藥店銷售?？偟膩碚f，OTC藥品占15%的份額，處方藥占85%。城市等級醫(yī)院和縣域等級OTC藥品只占很低的比例，分別只有6%和6.2%。藥店市場中，OTC藥品的份額接近60%。
等級醫(yī)院依然是拉動藥品消費市場增長的核心動力，但在醫(yī)保支付方式改革、限額包干和費用封頂?shù)挠绊懴?，增長速度呈現(xiàn)下滑趨勢。
新醫(yī)改的醫(yī)保改革思路：
從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻⑨t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的自我調(diào)節(jié)約束性和自我積極性，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。
醫(yī)保未來會如何改革?
1、醫(yī)保未來會主要承擔(dān)社會責(zé)任的部分和政策性虧損。同時支持商業(yè)保險公司，鼓勵他們進入醫(yī)療保險市場，推進保險與再保險戰(zhàn)略，因為商業(yè)保險公司的運作已經(jīng)非常成熟，而且他們的運營效率很高，相對國家部門的低效，必然能夠降低一部分總成本，符合醫(yī)保控費的目標(biāo)。同時還能反向跟很多醫(yī)療機構(gòu)進行議價和商業(yè)談判，推進自由市場化。
2、未來醫(yī)保有可能將一部分高附加值的醫(yī)療保險項目交給商業(yè)保險去運作，讓他們來承擔(dān)原來部分醫(yī)保需要承擔(dān)理賠的項目。這樣就相當(dāng)于類似社?；鹞谢鸸纠碡斠粯樱瑯訉⒁徊糠轴t(yī)?；鸾挥?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險基金去理財。這樣能夠提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，降低醫(yī)保的運營成本，加強資金的管理，減少貪污腐敗的可能和不必要的浪費?？傮w來看，醫(yī)保的改革方向很有可能是進行醫(yī)療保險的“分層次市場化”，該計劃的部分依舊國家計劃，該市場化部分充分競爭。
美國PBM
在美國現(xiàn)行醫(yī)保體系下，有薪階層的醫(yī)療保險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費用由第三方保險公司承擔(dān)，于是衍生出了專業(yè)的醫(yī)療費用管理機構(gòu)(PBM)。PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨特的競爭力。
以美國PBM巨頭之一Express Scripts為例：其數(shù)據(jù)庫中擁有大量病人的保單歷史和醫(yī)療機構(gòu)的診療歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數(shù)據(jù)庫中進行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費用管控的目的。
由于擁有大量保險公司參保人資源，美國PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力。盡管通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費是其收入來源之一，但PBM主要的盈利模式其實來自于售藥過程：PBM對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。同時，售藥的過程中PBM幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結(jié)算，從中賺取藥品差價。此外，通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，PBM能夠向藥廠取得一定的返點收入。從商業(yè)模式來說，PBM沒有固定的路線圖，其本質(zhì)就是一個大中介而已，不斷跟市場各方議價，誰弱就欺負(fù)誰，如果未來他們長的過大，也會為了維護自己的利益進行壟斷，居于市場主導(dǎo)地位的ESI和CVS都已經(jīng)出現(xiàn)了這個苗頭，同樣運營他們也會增加全社會成本，其實沒有一個好東西。
醫(yī)保改革下的藥品銷售
從政策層面來看，醫(yī)保調(diào)整必將帶來連鎖效應(yīng)，現(xiàn)行報銷體制決定了醫(yī)保藥物必然成為藥企產(chǎn)品增長的主要推動力。近年來，“你的產(chǎn)品有沒有進醫(yī)保”似乎成為行業(yè)人士的問候語。產(chǎn)品能否進醫(yī)保歷來是醫(yī)藥企業(yè)格外關(guān)注的話題，醫(yī)保用藥市場格局究竟會如何變化，牽動著產(chǎn)業(yè)神經(jīng)。
很多沒有機會進入大醫(yī)保、或者由于產(chǎn)品價格策略需要沒有選擇進大醫(yī)保，以及進大醫(yī)保時受限較多未能及時全身而退的產(chǎn)品都在鏖戰(zhàn)地方醫(yī)保，目前競爭程度空前激烈。
醫(yī)保談判即是以降價換銷量，以價格空間換取市場空間。但據(jù)企業(yè)反映，醫(yī)保目錄究竟該如何調(diào)整、哪種藥能進目錄，現(xiàn)在各地的游戲規(guī)則十分模糊。
不斷擴容的醫(yī)保目錄對基金的影響顯而易見。社科院一項研究表明：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字。有專家忍不住潑冷水，“日前保障范圍顯現(xiàn)出福利化傾向，醫(yī)?；鸬氖褂脮λ幤犯窬之a(chǎn)生影響。
醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的重要來源。而現(xiàn)在有一個矛盾需要解決，醫(yī)療保障誘導(dǎo)需求，而醫(yī)保又要約束供給。醫(yī)保控費、醫(yī)?？傤~預(yù)付制全面啟動直接影響醫(yī)院的運營和醫(yī)生的處方行為，間接影響的就是處方藥市場。
醫(yī)保支付價是目前改革第重點，它的本質(zhì)是醫(yī)保對患者支付的補償，適用對象是醫(yī)保目錄藥品。目前爭議比較大的有三明和重慶兩種模式。
醫(yī)保對藥品價格的影響
國家衛(wèi)計委多次推廣福建三明的做法。福建省三明市宣傳部部長詹積富在衛(wèi)計委例行新聞發(fā)布會表示，福建三明在試點基準(zhǔn)價，而這一價格制定標(biāo)準(zhǔn)是以“國產(chǎn)仿制藥的最低價為標(biāo)準(zhǔn)”。一些行業(yè)人士認(rèn)為，盡管三明還在試點中，但三明的做法將被廣泛效仿。
陳昊分析，未來醫(yī)保的新目錄可能會比現(xiàn)有目錄更小。同時，對于大多數(shù)低水平重復(fù)的仿制藥，醫(yī)保會選擇一個接近全國最低價甚至更低的價格做支付價，這將對沒有獨家優(yōu)質(zhì)品種的廠家形成較大沖擊，而受損最大的是那些專利過期而不降價的原研藥。
重慶也在近期就《醫(yī)保藥品結(jié)算價實施方案》征求內(nèi)部意見，核心要點是，醫(yī)保按照均價進行支付。醫(yī)療機構(gòu)在市藥交所采購的藥品價格低于均價的，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu);高于均價的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。同時，重慶市醫(yī)保支付辦法允許醫(yī)院二次議價獲益。
那么未來還有一個非常大的可能性，就是符合處方藥網(wǎng)售的標(biāo)的，國家將不設(shè)指導(dǎo)價，而由市場充分競爭后定價，徹底壓縮渠道空間，這就是所謂的釋放“醫(yī)改紅利”。這對藥企和醫(yī)藥分銷企業(yè)的影響十分深遠。
醫(yī)保政策對零售藥店的影響
(一)醫(yī)?？刭M的影響。
醫(yī)保資金主要來源于企業(yè)及個人繳費，隨著醫(yī)保實現(xiàn)基本全覆蓋，醫(yī)保資金每年增長幅度有限。而隨著人口老齡化逐步加劇，以及新技術(shù)新藥品的不斷應(yīng)用，醫(yī)療費用將呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，籌資與支付之間的矛盾逐步顯現(xiàn)，所以延遲退休屬于國策，已成定局。那么眼前在開源受限的背景下，實施醫(yī)保費用控制是必然選擇。醫(yī)?？刭M主要是針對醫(yī)療機構(gòu)，實行總額預(yù)付、按病種付費等方式。這些政策在影響醫(yī)療機構(gòu)影響的同時也對零售藥店產(chǎn)生影響。
1、推動處方外流，醫(yī)院與藥店深入合作成為可能。醫(yī)療機構(gòu)費用控制，同時為了滿足臨床治療需求，醫(yī)院與藥店合作將成為既能保證藥品安全又能保證臨床需求的有效方式。
2、醫(yī)保監(jiān)管加強，定點藥店違規(guī)成本增加。醫(yī)?？刭M雖然暫時并未將零售藥店納入其中，但醫(yī)保藥店違規(guī)問題屢見報端，醫(yī)保對零售藥店監(jiān)管加強必然是一種趨勢，定點藥店違規(guī)成本將逐漸加大。
3、醫(yī)保未來一定會支持處方藥網(wǎng)售和B2C醫(yī)藥電商，用以分流原來醫(yī)藥分銷渠道的量，從宏觀上降低整個成本，加上BAT虎視眈眈，因為原來根本沒有他們什么事，現(xiàn)在誰都想來咬一口，所以醫(yī)藥渠道陣痛不可避免，估計至少3成的藥店會逐步破產(chǎn)或者不死不活。剩下的也將被迫整合。
(二)醫(yī)保定點政策的影響。
現(xiàn)在多數(shù)地區(qū)醫(yī)保準(zhǔn)入資格并未放開，醫(yī)保定點資格成為一種稀缺資源。由于準(zhǔn)入限制并缺乏退出機制，醫(yī)保定點資格爭奪存在不平等現(xiàn)象，一些管理規(guī)范、服務(wù)好價格低的企業(yè)無法獲得定點資格，使定點藥店作用發(fā)揮受到限制。未來這塊也應(yīng)該會徹底放開，也許會采用黑名單制度，用嚴(yán)懲壞人的辦法，用自由競爭來進行“全覆蓋”和低成本的監(jiān)管。從醫(yī)保管理部門的角度看，醫(yī)保限售也有其原因，主要問題在于亂刷醫(yī)?？?/a>而缺乏有效地監(jiān)管手段。如果行業(yè)能夠解決亂刷卡問題，醫(yī)保部門還是愿意放開對醫(yī)保藥店的限制，甚至是賦予更多的職責(zé)。未來可以通過技術(shù)手段，大數(shù)據(jù)分析來進行輔助監(jiān)管，可以有效解決這個問題，不過估計需要3-5年以上的慢慢積累。
競爭激烈
現(xiàn)在醫(yī)?？?/a>的使用越來越便捷，雖然暫時受到政策條件等限制，不是所有的藥店都設(shè)有醫(yī)保支付，導(dǎo)致藥店的部分購買力轉(zhuǎn)移到具有醫(yī)保支付功能的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院，這對其它藥店是很直接的沖擊。但是未來隨著移動支付和大數(shù)據(jù)實時監(jiān)管，以及事后的黑名單制度得以實施的話，將對整個零售藥店行業(yè)產(chǎn)生深遠影響，不過從整體看，對藥店全行業(yè)應(yīng)該是利空!
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