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標(biāo)簽： 醫(yī)改
新醫(yī)改實(shí)施第六年硬骨難啃 醫(yī)改辦歸口討論再起
2017-05-21 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】: 在3月初舉行的全國(guó)兩會(huì)上，第一次作政府工作報(bào)告的國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)，針對(duì)醫(yī)改提出“用中國(guó)式辦法解決好這個(gè)世界性難題”。3月25日舉行的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署了2014年醫(yī)改的重點(diǎn)工作，李克強(qiáng)總理進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，發(fā)揮市場(chǎng)作用推進(jìn)醫(yī)改縱深發(fā)展。
煙花三月，新的四季輪回逐漸展開(kāi)。新醫(yī)改似乎也在此時(shí)重新積聚著力量。
在3月初舉行的全國(guó)兩會(huì)上，第一次作政府工作報(bào)告的國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)，針對(duì)醫(yī)改提出“用中國(guó)式辦法解決好這個(gè)世界性難題”。3月25日舉行的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署了2014年醫(yī)改的重點(diǎn)工作，李克強(qiáng)總理進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，發(fā)揮市場(chǎng)作用推進(jìn)醫(yī)改縱深發(fā)展。
在隨后的一個(gè)禮拜，35位來(lái)自地方和部門(mén)的省部級(jí)官員以及37位省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委主任，在北京參加了由中央組織部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家行政學(xué)院三部門(mén)聯(lián)合舉辦的省部級(jí)干部深化醫(yī)改研討班。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在這次研討班上提出，下一步醫(yī)改將主要從積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加快健全全民醫(yī)保體系、積極推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制、推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革等5個(gè)方面做出更多的努力。
2014年已是新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來(lái)實(shí)施的第六年，而且醫(yī)改十二五規(guī)劃至今為止也已進(jìn)程過(guò)半。
截至目前，基本醫(yī)保總體實(shí)現(xiàn)全覆蓋，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加到人均280元，基本藥物制度覆蓋80%以上村衛(wèi)生室，28個(gè)省份開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。啟動(dòng)疾病應(yīng)急救助試點(diǎn)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)施。
與此同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)老齡化、中等消費(fèi)群體崛起、醫(yī)保保障水平提高等因素，都極大的刺激了社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。但醫(yī)療資源分布不均衡、公立醫(yī)院壟斷市場(chǎng)、民營(yíng)醫(yī)療能力不足等因素，卻極大制約了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給能力。
供需缺口在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)當(dāng)中表現(xiàn)得頗為明顯，加快公立醫(yī)院改革、推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)在此時(shí)也顯得尤為迫切。
但醫(yī)改是項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，尤其是作為重中之重、也是2014年醫(yī)改首要重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革，牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、價(jià)格、土地、稅收等等多個(gè)部門(mén)的職能。在這其中，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦(現(xiàn)全稱(chēng)為“國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”)一直發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。
近期，關(guān)于國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦歸屬的問(wèn)題引起了廣泛的討論。目前尚無(wú)定論，而這背后的深層次問(wèn)題，實(shí)際上是如何在醫(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中有效的協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)部門(mén)。隨著時(shí)間的推移，這個(gè)問(wèn)題的解決顯得更加迫切。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦流變
4月1日，湖北省衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)了深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會(huì)議。這次會(huì)議討論了該省醫(yī)改專(zhuān)項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)分工，及議事規(guī)則和2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，并已開(kāi)始討論2014-2017年醫(yī)改工作思路。
可以看到，在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議、省部級(jí)干部深化醫(yī)改研討班之后，地方上已經(jīng)開(kāi)始推進(jìn)新一階段的醫(yī)改。而從決策層對(duì)2014年醫(yī)改部署來(lái)看，“提速”和“擴(kuò)面”是未來(lái)醫(yī)改的兩個(gè)關(guān)鍵詞，這尤為突出的表現(xiàn)在公立醫(yī)院的改革上。
按照國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議的部署，今年將“加快公立醫(yī)院改革”，“使縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)覆蓋全國(guó)50%以上的縣(市)。”此外，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市進(jìn)一步增加，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出，今年將“確保每個(gè)省份有1個(gè)改革試點(diǎn)城市”。
2014年4月4日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，公布了第二批700個(gè)試點(diǎn)縣的名單。以縣級(jí)醫(yī)院為切入口的公立醫(yī)院改革正待“擴(kuò)面”。
由于牽涉部門(mén)眾多、涉及利益復(fù)雜，醫(yī)改的加速推進(jìn)更需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)部門(mén)來(lái)實(shí)施。在新醫(yī)改過(guò)去幾年的時(shí)間當(dāng)中，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一直發(fā)揮著部門(mén)協(xié)調(diào)的作用。
在本輪醫(yī)改當(dāng)中，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦可以追溯到2008年。
2008年12月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳引發(fā)《關(guān)于成立國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確提出了領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作由發(fā)改委承擔(dān)。
醫(yī)改辦落地發(fā)改委之后，醫(yī)改辦主任均由發(fā)改委副主任來(lái)兼任，包括張茅、朱之鑫和孫志剛。
2010年7月，國(guó)家發(fā)改委在其所發(fā)布的一份名為《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室發(fā)出通知，要求各地認(rèn)真貫徹落實(shí)全國(guó)醫(yī)改工作會(huì)議精神》的文件中透露，中央編辦已經(jīng)批復(fù)了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室的機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確了編制，專(zhuān)職負(fù)責(zé)醫(yī)改工作。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的架構(gòu)逐漸穩(wěn)定，除了主任以外，還包括四名副主任。在國(guó)務(wù)院實(shí)施新一輪機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變前，擔(dān)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任的分別是胡祖才、劉振秋、徐善長(zhǎng)和張漢東。
在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任的職位上，到目前為止，孫志剛擔(dān)任的時(shí)間最長(zhǎng)。2010年底，孫志剛由安徽副省長(zhǎng)調(diào)任國(guó)家發(fā)改委擔(dān)任副主任，隨后兼任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任，至今已三年有余。孫志剛在任安徽期間，主要參與創(chuàng)立了醫(yī)改“安徽模式”。而在后來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革中，“安徽模式”也成為了主要的參考范例。
2013年3月，孫志剛調(diào)任機(jī)構(gòu)改革后的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，擔(dān)任副主任。但在隨后長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的時(shí)間里，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的人事和機(jī)構(gòu)安排一直沒(méi)有明確，直到衛(wèi)計(jì)委三定方案出臺(tái)。衛(wèi)計(jì)委新成立了體制改革司，并承接了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的職能。
孫志剛繼續(xù)擔(dān)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年出任醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)這一新設(shè)部門(mén)所作出的定位是負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)有關(guān)部門(mén)研究、落實(shí)醫(yī)改的重大方針、政策和措施，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，同時(shí)指出：“這對(duì)繼續(xù)鞏固成果、深化改革、完善制度，推動(dòng)醫(yī)改提供強(qiáng)有力的組織保證。”
醫(yī)改中的掣肘與博弈
在關(guān)于國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的具體職能當(dāng)中還有一項(xiàng)，即“研究提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重大方針、政策、措施的建議”。
2011年6月底，一個(gè)國(guó)家級(jí)的醫(yī)改智囊團(tuán)——由36人組成的國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)成立。這個(gè)委員會(huì)囊括了來(lái)自衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政、編制、宣傳等各個(gè)部門(mén)以及來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和美國(guó)等地的成員。
“這個(gè)小組的成立實(shí)際上在制度安排上體現(xiàn)了社會(huì)各方參與，是責(zé)任和權(quán)力的重組安排。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改咨詢(xún)委委員、北大國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，“它的作用不容忽視，調(diào)動(dòng)從事醫(yī)療改革政策研究的專(zhuān)家學(xué)者，形成了第三方相對(duì)獨(dú)立的意見(jiàn)。”
這個(gè)咨詢(xún)委員會(huì)成立的目的之一，正是協(xié)助完成醫(yī)改十二五規(guī)劃的起草。
在規(guī)劃起草期間，咨詢(xún)委主要承擔(dān)了公立醫(yī)院改革外部環(huán)境、公立醫(yī)院評(píng)價(jià)體系、重構(gòu)藥品生產(chǎn)流通秩序、公立醫(yī)院藥品供應(yīng)模式、醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)、國(guó)際公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作機(jī)制等8個(gè)重點(diǎn)課題。
從這個(gè)專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)的人員構(gòu)成中可以看到，醫(yī)改是一個(gè)涉及眾多領(lǐng)域的改革。但也說(shuō)明，改革所涉及到的部門(mén)，也正是利益相互博弈的部門(mén)。而這個(gè)過(guò)程則艱難而漫長(zhǎng)。
國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的方案中就明確提出，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。而且方案也明確了時(shí)間表，2013年6月底前完成。但至今這項(xiàng)改革仍未完成。今年的政府工作報(bào)告中再次明確提出，通過(guò)改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
這類(lèi)問(wèn)題不僅發(fā)生在衛(wèi)生與社保部門(mén)之間。
在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之初，很多醫(yī)改方面的學(xué)者都注意到衛(wèi)生與財(cái)政部門(mén)之間的分歧：衛(wèi)生部門(mén)希望先有預(yù)算經(jīng)費(fèi)的額度，而財(cái)政部門(mén)則希望先有公立醫(yī)院改革的方案。正是這樣的掣肘，減慢了公立醫(yī)院改革的進(jìn)度。
在公立醫(yī)院改革到第四年的時(shí)候，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)指出，“沒(méi)有一個(gè)成功的公立醫(yī)院改革樣本”。全國(guó)人大代表、中國(guó)工程院院士鐘南山也在今年兩會(huì)期間指出，“五年的醫(yī)改沒(méi)有明顯的突破。”
此外還包括人事、價(jià)格、編制等方面的管理權(quán)限歸屬不同部門(mén)的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦則在期望中，承擔(dān)著協(xié)調(diào)各部門(mén)利益的職責(zé)。
“我認(rèn)為醫(yī)改辦應(yīng)該具備兩個(gè)關(guān)鍵的特征：權(quán)威和能力。”中國(guó)社科院助理研究員陳秋霖在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪(fǎng)時(shí)表示，“協(xié)調(diào)醫(yī)改、督促醫(yī)改、推進(jìn)醫(yī)改，需要醫(yī)改辦有足夠的權(quán)威，而把具體工作落到實(shí)處，能力當(dāng)然也非常重要。”
何去何從
自2013年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦“搬遷”至國(guó)家衛(wèi)計(jì)委至今，時(shí)間尚不足一年。目前可查到的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭制定的僅有《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》等少數(shù)政策文件。
不過(guò)，幾位接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪(fǎng)的醫(yī)改學(xué)者認(rèn)為，這種狀況的出現(xiàn)是多種復(fù)雜原因造成。但目前對(duì)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的設(shè)置的確存在一些擔(dān)憂(yōu)，主要是有關(guān)醫(yī)改部門(mén)協(xié)調(diào)的問(wèn)題。
國(guó)務(wù)院參事鄧小虹在接受衛(wèi)計(jì)委官方媒體采訪(fǎng)時(shí)就表示，事實(shí)證明，醫(yī)改辦放到衛(wèi)生部門(mén)是錯(cuò)誤的。鄧小虹給出的理由是，醫(yī)改辦應(yīng)該在國(guó)務(wù)院層面協(xié)調(diào)影響衛(wèi)生發(fā)展的發(fā)改委、財(cái)政、
醫(yī)保、人事等部門(mén)政策，一定是在綜合平臺(tái)下的綜合改革，不是衛(wèi)生部門(mén)自己的事情。
正在有越來(lái)越多的業(yè)內(nèi)人士看到這一點(diǎn)。廖新波此前也曾表示，“醫(yī)改不是改醫(yī)，也不是僅僅改藥，要協(xié)同、系統(tǒng)、有權(quán)威！”
在關(guān)于醫(yī)改協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)應(yīng)如何設(shè)置的討論中，不同的學(xué)者則持有不同的觀(guān)點(diǎn)。
健康報(bào)報(bào)道稱(chēng)，復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)表示，如果國(guó)務(wù)院醫(yī)改 辦“重回”發(fā)改委那“是好事”。陳秋霖也認(rèn)為，整體上醫(yī)改辦放在發(fā)改委比放在衛(wèi)計(jì)委好。“原因倒不是利益的問(wèn)題。”陳秋霖對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者稱(chēng)，“主要考慮的是權(quán)威性問(wèn)題。”
不過(guò)，也有學(xué)者表達(dá)了不同意見(jiàn)。
“醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制也是醫(yī)改的對(duì)象，這部分歸發(fā)改委物價(jià)部門(mén)管。自己改自己是否有動(dòng)力？” 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專(zhuān)家顧昕對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“醫(yī)改的關(guān)鍵是醫(yī)保支付制度的改革，但一直不成功的一個(gè)原因是醫(yī)保不掌握定價(jià)權(quán)，價(jià)格是由發(fā)改委按項(xiàng)目制定。”
顧昕認(rèn)為，醫(yī)改的重點(diǎn)不是醫(yī)改辦設(shè)置的地方在哪兒，而是“政府職能的轉(zhuǎn)變，讓市場(chǎng)配置資源，而不是行政手段配置資源。”
不過(guò)，醫(yī)改協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)本身在整個(gè)醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中發(fā)揮的作用仍然不可小覷。而且隨著改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)，各方對(duì)其改革推進(jìn)的力度也有了更多期待。“從理順關(guān)系而言，由國(guó)務(wù)院直管，或者由國(guó)家深改小組來(lái)管轄，效果會(huì)更好。”劉國(guó)恩稱(chēng)。
“醫(yī)改是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到財(cái)政，社保，人事等重要領(lǐng)域的改革，協(xié)調(diào)層次越高越好，最好像許多國(guó)家那樣，讓醫(yī)改或者人民的健康事務(wù)成為政府一把手工程。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，可以考慮讓黨政一把手擔(dān)任人民健康委員會(huì)主席或領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。
劉遠(yuǎn)立同時(shí)表示：“無(wú)論醫(yī)改辦‘放在’哪里，我更關(guān)注的是今后出臺(tái)的醫(yī)改相關(guān)政策和措施是不是能夠真正做到目標(biāo)明確，實(shí)施有效。”
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