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標(biāo)簽： 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法2015解讀
2017-05-24 08:00:02
無(wú)憂保
醫(yī)保個(gè)人賬戶余額 可買重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)
備受社會(huì)關(guān)注的《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱“重疾商業(yè)險(xiǎn)”)即將出臺(tái)實(shí)施，記者昨天從市社保局獲悉，該制度覆蓋所有參保人，近1158萬(wàn)醫(yī)保參保人將受益;采取自愿參保，其中基本醫(yī)保一檔參保人個(gè)人賬戶余額已達(dá)我市社會(huì)平均工資的60%以上的，可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保;待遇覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以及自費(fèi)藥品，其中一個(gè)參保年度內(nèi)目錄內(nèi)藥品最高可支付15萬(wàn)元，自費(fèi)藥品中部分針對(duì)腫瘤治療的靶向藥支付不設(shè)封頂線，重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷比例為70%。
6類參保人保費(fèi)資金渠道各有不同
市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰告訴記者： “國(guó)家及廣東省要求各地在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。目前深圳在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還建立了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇較高，已基本達(dá)到并超過(guò)國(guó)家規(guī)定的大病保險(xiǎn)的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的情況。深圳市政府將建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)列為民生實(shí)事。”
此次我市出臺(tái)的辦法規(guī)定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“重疾商業(yè)險(xiǎn)”以自愿參加為原則，覆蓋所有參保人，不同類別的參保人參加重疾商業(yè)險(xiǎn)的區(qū)別僅在于其保費(fèi)資金來(lái)源有所不同：
第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象，由民政福彩基金為其參保;
第二類為本市戶籍重度殘疾居民，由殘疾人保障金為其參保;
第三類為基本醫(yī)保一檔參保人，其個(gè)人賬戶余額已達(dá)我市社會(huì)平均工資的60%以上的(目前為3131元)，可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保，從個(gè)人賬戶中劃扣;
第四類為基本醫(yī)保一檔參保人(原綜合醫(yī)保參保人)，其個(gè)人賬戶余額未達(dá)到我市社會(huì)平均工資的60%以上的，可本人自愿付費(fèi)參保;
第五類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人(原住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保參保人)，沒(méi)有醫(yī)保個(gè)人賬戶，可本人自愿付費(fèi)參保。
第六類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人(原農(nóng)民工醫(yī)保參保人)，沒(méi)有醫(yī)保個(gè)人賬戶，可本人自愿付費(fèi)參保。
目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人共近1158萬(wàn)人，其中醫(yī)保一檔參保人近337萬(wàn)，二檔參保人約410萬(wàn)，三檔參保人約411萬(wàn)。
部分腫瘤靶向藥“上不封頂”
參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后，將享受哪些待遇?目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費(fèi)藥，是否可以用重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷?
市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰說(shuō)：“重疾商業(yè)險(xiǎn)主要保障兩個(gè)方面的費(fèi)用：一是參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分，由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金支付70%，一個(gè)參保年度內(nèi)支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元。”據(jù)了解，目前深圳的政策規(guī)定，參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于醫(yī)保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬，也就是說(shuō)退休人員要自付5%，其他參保人要自付10%。假如一名未退休參保人在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生了30萬(wàn)元醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保支付27萬(wàn)元，他個(gè)人要自付3萬(wàn)元，參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后，還可以再報(bào)銷1.4萬(wàn)元。
第二類是參保人患重特大疾病時(shí)使用自費(fèi)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時(shí)，由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金報(bào)銷70%。重疾商業(yè)險(xiǎn)的報(bào)銷比例已超出國(guó)家及廣東省的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。黃險(xiǎn)峰說(shuō)：“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入，這些藥目前屬于自費(fèi)藥，納入重疾商業(yè)險(xiǎn)后報(bào)銷上不封頂，屆時(shí)將大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自費(fèi)藥品目錄范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和重疾商業(yè)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)共同確定并予以公布。”
“團(tuán)購(gòu)”重疾商業(yè)險(xiǎn)無(wú)體檢門檻
重疾商業(yè)險(xiǎn)什么時(shí)候可以購(gòu)買?費(fèi)用如何?黃險(xiǎn)峰說(shuō)，重疾商業(yè)險(xiǎn)采取統(tǒng)一購(gòu)買形式，將通過(guò)政府采購(gòu)、集體談判的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，盡快推出。他說(shuō)：“相對(duì)個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)而言，會(huì)是一個(gè)‘團(tuán)購(gòu)’的價(jià)格，費(fèi)用將更低，即使個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用也不高，易于參保人接受。具體的費(fèi)用、參保方式，屆時(shí)將向社會(huì)公布。”
目前社會(huì)上個(gè)人參加重疾商業(yè)保險(xiǎn)，有些有體檢的要求，有些有享受待遇“等待期”的要求，對(duì)于已經(jīng)身患重特大疾病的不予參保，這次推出的重疾商業(yè)險(xiǎn)是否有這些“門檻”?黃險(xiǎn)峰說(shuō)：“通過(guò)‘團(tuán)購(gòu)’的方式統(tǒng)一參保的沒(méi)有這些門檻的限制，有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統(tǒng)一參保的時(shí)候沒(méi)有參保，之后又想?yún)⒈＃瑢凑丈虡I(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，該體檢的體檢，該設(shè)置等待期的設(shè)置等待期。給予一定的限制性條件，是為了避免少數(shù)人‘不生病時(shí)不參保、生大病時(shí)突擊參保’。”
建立使參保人獲益機(jī)制
“通過(guò)建立重疾商業(yè)險(xiǎn)，可以促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間形成良性互動(dòng)和循環(huán)，建立使參保人受益機(jī)制。”黃險(xiǎn)峰說(shuō)，對(duì)目前暫時(shí)不適合納入醫(yī)保目錄的藥品，通過(guò)商業(yè)險(xiǎn)給予解決，待這些藥品運(yùn)營(yíng)使用成熟后，再將其逐步納入醫(yī)保目錄范圍，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再開(kāi)發(fā)新的藥品目錄，保障參保人新的醫(yī)療需求。
此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的凈利潤(rùn)率按國(guó)家及廣東省的相關(guān)規(guī)定定在一定比例，多出來(lái)的資金則轉(zhuǎn)入下一年，次年可降低保費(fèi)或提高待遇。
相關(guān) 背景
深圳醫(yī)療保險(xiǎn)
記賬比例最高
在減輕我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因罹患重特大疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，我市多年來(lái)出臺(tái)了不少政策。目前深圳醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平在全國(guó)已經(jīng)是最高的，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人每個(gè)醫(yī)保年度基本醫(yī)?；鹬Ц断揞~最高可達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的6倍，按照目前的計(jì)算基數(shù)62619元計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)每個(gè)醫(yī)保年度支付限額最高可達(dá)到將近37.6萬(wàn)元。
此外，我市設(shè)立地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，使得參保人在享受國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)2000多個(gè)品種的藥品目錄的基礎(chǔ)上，可比國(guó)內(nèi)其他城市的參保人多享受地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品目錄以及診療項(xiàng)目，地方補(bǔ)充醫(yī)保最高支付限額為100萬(wàn)元。
深圳醫(yī)療保險(xiǎn)記賬比例最高，目前國(guó)內(nèi)一些地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬比例為50%至70%，有些地區(qū)的記賬比例僅為30%。國(guó)家出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)要求到2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬比例要達(dá)到70%。但目前深圳的政策規(guī)定，參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍;參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
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