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標(biāo)簽： 醫(yī)保
新農(nóng)合“扎緊籬笆” 智防醫(yī)保欺詐
2017-05-25 08:00:02
無憂保
【導(dǎo)讀】:今天，記者從省衛(wèi)生計生委獲悉，我省將全面推廣新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)（又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng)），對門診暨住院的新農(nóng)合患者進行審核報銷，防醫(yī)保欺詐等行為。
今天，記者從省衛(wèi)生計生委獲悉，我省將全面推廣新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)（又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng)），對門診暨住院的新農(nóng)合患者進行審核報銷，防醫(yī)保欺詐等行為。目前，全省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)上線和培訓(xùn)工作已經(jīng)完成，系統(tǒng)將于2015年1月1日正式運行。
據(jù)了解，難以控制醫(yī)保支出的增長，更無法有效審核醫(yī)保支出的去向一直是我國醫(yī)保中難以克服的問題。醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費、利用虛假發(fā)票、虛假病例方式套取醫(yī)保資金等行為屢見不鮮。我省新農(nóng)合發(fā)展過程中，欺詐風(fēng)險也日趨嚴重。
據(jù)了解，我省新農(nóng)合已經(jīng)建立了擎方智能醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核定制方案，最大程度降低各級政府的醫(yī)保支付風(fēng)險，跳出隨機抽樣的遺漏、籠統(tǒng)篩查的模糊、人工操作的重負。
報銷病例智能審核結(jié)果分為：違規(guī)報銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)每日對各定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的報銷數(shù)據(jù)按照審核規(guī)則進行自動審核。自動審核結(jié)果顯示疑似問題警示級別為1級或2級的報銷病例，合管辦對這部分疑似問題病例逐條進行復(fù)核，并依據(jù)實際復(fù)核情況進行處置。經(jīng)醫(yī)院解釋答疑反饋仍無法判定，合管辦應(yīng)組織稽查人員進行現(xiàn)場稽查，通過抽查病例、比對收費清單、與患者溝通核實以及監(jiān)測重點指標(biāo)等方式，確定是否屬于不合理或違規(guī)行為的報銷病例。
2015年，市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)完善與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中明確違約責(zé)任和嚴格按服務(wù)協(xié)議進行管理。三次審核或稽查仍存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，除按以上規(guī)定采取拒付違規(guī)費用和扣除全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金等措施外，將其納入定點醫(yī)療機構(gòu)不良記錄庫管理，其住院報銷比例在原基礎(chǔ)上降低15個百分點但患者的報銷比例不變，降低百分點部分補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，即合管辦每月拒付與醫(yī)院結(jié)算金額的15%費用，并上報省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室；由省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室向全省通報批評該定點醫(yī)療機構(gòu)，責(zé)令三個月內(nèi)整改。
經(jīng)三次以上稽查仍存在明顯違規(guī)行為或整改指標(biāo)仍不達標(biāo)的，除按以上規(guī)定處理外，暫停違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)6個月定點資格。對涉及到以單位名義實施醫(yī)保詐騙行為，將移送公安、紀檢監(jiān)察部門進行調(diào)查處理。
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