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百城試點(diǎn)覆蓋3億人 醫(yī)保跨省結(jié)算“堅(jiān)冰”待破
2017-05-26 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:國家衛(wèi)計(jì)委21日公布的調(diào)查顯示，看過病的受訪流動(dòng)人口中，七成以上未報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)。隨著我國進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代和人員流動(dòng)的頻繁，異地就醫(yī)的有“?！彪y“報(bào)”現(xiàn)象日益突顯。
國家衛(wèi)計(jì)委21日公布的調(diào)查顯示，看過病的受訪流動(dòng)人口中，七成以上未報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)。隨著我國進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代和人員流動(dòng)的頻繁，異地就醫(yī)的有“保”難“報(bào)”現(xiàn)象日益突顯。
近日，國家發(fā)改委、人力資源和社會(huì)保障部等12部委明確，先期在15個(gè)省份100個(gè)地市開展跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民超3億人。這一目標(biāo)令人振奮，它意味著醫(yī)保“全國有序漫游”將邁出實(shí)質(zhì)性步伐；然而要順利抵達(dá)目標(biāo)，其間仍有重重關(guān)卡。
3年將覆蓋3億人，醫(yī)保“全國有序漫游”起航融冰
退休后住在濟(jì)南的王大媽，醫(yī)保關(guān)系在新疆。每看一次病都需個(gè)人先墊付費(fèi)用，再把單據(jù)送回去，經(jīng)常要等上一兩年才能報(bào)出來。
目前異地就醫(yī)人群主要有3種：一是退休后投奔子女的，二是在外地出差、務(wù)工的，三是因病情需要轉(zhuǎn)院的。
異地就醫(yī)包括省內(nèi)異地和跨省異地。如，2011年山東省異地就醫(yī)備案人員約18.2萬人，其中，省內(nèi)異地和跨省分別占77%和23%。
截至2013年底，全國26個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中10個(gè)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)即時(shí)結(jié)算。但是跨省即時(shí)結(jié)算僅是部分地區(qū)間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的探索，當(dāng)前跨省主要是回原參保地報(bào)銷，“跑腿”和“墊資”成最突出問題。
濟(jì)南市社保局城鎮(zhèn)職工醫(yī)保處處長殷曉梅說，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，既能方便參保人，也能防止異地就醫(yī)可能導(dǎo)致的騙保行為。
2013年底，12部委下發(fā)通知要求，加快實(shí)施信息惠民工程，建設(shè)跨地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，先期在15個(gè)省份100個(gè)地市開展跨省醫(yī)保即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民超3億人。
“力爭(zhēng)用3年時(shí)間有序地推進(jìn)跨省即時(shí)結(jié)算的試點(diǎn)。”人社部社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：人社部已初步形成跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)程、基金管理辦法、結(jié)算平臺(tái)建設(shè)業(yè)務(wù)需求等方面的研究成果。
“國家首先建立跨省結(jié)算平臺(tái)，抓到了醫(yī)?？缡〉谋举|(zhì)問題。”中國社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說，全國大概有2000多個(gè)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次較低意味著信息難以共享，跨地區(qū)的即時(shí)結(jié)算也就不可能。
人社部規(guī)劃司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，3年內(nèi)將分成研發(fā)、試點(diǎn)和擴(kuò)面階段，第一年推進(jìn)試點(diǎn)省份省級(jí)平臺(tái)建設(shè)，同時(shí)啟動(dòng)中央平臺(tái)的研發(fā)；第二年擴(kuò)大省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，啟用中央平臺(tái)；第三年力爭(zhēng)完善兩級(jí)平臺(tái)并抓好試點(diǎn)成果推廣。
國家衛(wèi)計(jì)委基層司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，國家新農(nóng)合信息平臺(tái)目前已開展與北京、內(nèi)蒙古等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)的試點(diǎn)聯(lián)通，為跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)奠定基礎(chǔ)。
100個(gè)城市將入圍試點(diǎn)，各地群眾期待“被覆蓋”
“快點(diǎn)吧，多少人等著救命錢呢”“試點(diǎn)有哪些呀，希望我們能被覆蓋”……跨省醫(yī)保即時(shí)結(jié)算將在100個(gè)城市試點(diǎn)的消息一出，眾多網(wǎng)友充滿了期待。
人社部數(shù)據(jù)顯示：2012年全國城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?？绲貐^(qū)就醫(yī)人數(shù)共510萬人，醫(yī)療費(fèi)665億元。人社部信息中心相關(guān)負(fù)責(zé)人說：“盡管這相對(duì)參?？倲?shù)來說不是很大，但它涉及治病救人，因此備受關(guān)注。”
究竟哪些地區(qū)能先期享受跨省即時(shí)報(bào)銷的實(shí)惠？試點(diǎn)應(yīng)如何選擇？對(duì)此，人社部規(guī)劃司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將選擇條件比較成熟的省份做試點(diǎn)，優(yōu)先選擇省內(nèi)有異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的、且有跨地報(bào)銷需求的地方作為試點(diǎn)。他還透露，近期人社部將與相關(guān)部委下發(fā)文件，組織開展試點(diǎn)申報(bào)工作。
根據(jù)人社部數(shù)據(jù)，目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)保已建成省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)并全面應(yīng)用的，有福建、云南、海南、浙江、新疆、山東、吉林、湖北、湖南、江蘇等省份。還有北京、天津、上海、重慶、寧夏、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、廣西、青海等地通過集中式業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)持社?？磿r(shí)結(jié)算。
“試點(diǎn)首先應(yīng)該在空間分布上具有代表性，東部、中部和西部地區(qū)都要有所選擇。”鄭秉文則指出，因?yàn)檫@三個(gè)地區(qū)流動(dòng)人口分布的差距很大，東部是人口流入地，西部和中部是流出地，這意味著異地結(jié)算的方向不一樣。
北京師大社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭表示，跨省醫(yī)療除了外出務(wù)工外，還有地理位置相鄰以及重病轉(zhuǎn)診等情況，因此試點(diǎn)既要選擇人口輸入和輸出地，也要選擇地理邊界相關(guān)的省份。
此外，專家還提出，當(dāng)下，一些農(nóng)民工存在重復(fù)參保問題，既參加新農(nóng)合，又參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，如何跨制度進(jìn)行異地報(bào)銷結(jié)算，也是一個(gè)應(yīng)該關(guān)注的問題。
結(jié)算平臺(tái)先“突圍”，醫(yī)保“全國有序漫游”還有幾道檻？
“3年覆蓋3億人，這樣的目標(biāo)振奮人心，但難度不小。”江蘇人社廳副巡視員胡大洋直言，老百姓深感跨地報(bào)銷的“痛苦”，緣于醫(yī)保政策、制度等諸多方面的“不通”：報(bào)銷政策不通，信息系統(tǒng)不通，社?？▽?duì)醫(yī)保不通，經(jīng)辦流程標(biāo)準(zhǔn)不通，城鄉(xiāng)醫(yī)保不通……
建立結(jié)算平臺(tái)是重要前提，此外，醫(yī)?？缡∵€需要跨越以下三道檻：
一是醫(yī)保政策“各行其是”，難以對(duì)接。各地保障水平、繳費(fèi)水平都不統(tǒng)一，醫(yī)保藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等目錄編碼不統(tǒng)一，“這是阻礙醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的主要障礙。”遼寧省人社廳醫(yī)保處處長劉洪濤說，如何建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，需要統(tǒng)籌考慮統(tǒng)一施策。
二是異地就醫(yī)難以監(jiān)管和控制費(fèi)用。據(jù)測(cè)算，異地就醫(yī)一個(gè)人平均費(fèi)用和本地比要增加50%左右，而且還屢屢發(fā)生偽造病歷騙保等情況。
“反福利欺詐是關(guān)系到醫(yī)保異地結(jié)算制度能否持續(xù)下去的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”鄭秉文說，在推行異地結(jié)算平臺(tái)時(shí)，一定要有一套比較完整的反福利欺詐的辦法。在英國，就經(jīng)?？梢钥匆姺锤＠墼p的大廣告，還有舉報(bào)電話和獎(jiǎng)勵(lì)。
三是可能加劇大城市看病難。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源夠不夠？形成就醫(yī)“高地”大城市能否承受得起？對(duì)此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤指出，既要抑制患者無序流向大醫(yī)院，又要保障真正需要到大醫(yī)院的大病、疑難病患者的就醫(yī)權(quán)益，推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷還需配套建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。遵循分級(jí)轉(zhuǎn)診的患者報(bào)銷比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者報(bào)銷比例應(yīng)降低。
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