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醫(yī)保監(jiān)控平臺守護百姓“保命錢”
2017-05-27 08:00:02
無憂保
【導讀】:無錫正構(gòu)建一張全方位、實時監(jiān)控市民醫(yī)療保險使用情況的“智能網(wǎng)”，以加強對百姓“保命錢”——社保基金的規(guī)范使用。因首創(chuàng)臨床知識庫和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，無錫醫(yī)保監(jiān)控平臺建設(shè)走在了全國前列。日前，在全國醫(yī)保監(jiān)控工作會議上，醫(yī)保監(jiān)控的“無錫經(jīng)驗”被盛贊并在全國推廣。
在三級醫(yī)院做一個普通的白內(nèi)障手術(shù)，醫(yī)療費大概要多少？近日，市醫(yī)保監(jiān)控平臺給出答案，合理收費為5000—6500元。“以前，無錫市醫(yī)療機構(gòu)白內(nèi)障手術(shù)收費人均最高1.2萬元，在醫(yī)保監(jiān)控平臺的干預(yù)和檢查下，人均費用已控制到8000元。”市社保中心相關(guān)負責人介紹，隨著無錫市參保人員的醫(yī)療待遇逐年提高，醫(yī)保監(jiān)控平臺“大顯身手”，不僅遏制了“大處方”、反復(fù)檢查、不合理計費等老百姓深惡痛絕的不規(guī)范醫(yī)療行為，還為參保人員減少了個人醫(yī)療支出。
無錫正構(gòu)建一張全方位、實時監(jiān)控市民醫(yī)療保險使用情況的“智能網(wǎng)”，以加強對百姓“保命錢”——社保基金的規(guī)范使用。因首創(chuàng)臨床知識庫和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，無錫醫(yī)保監(jiān)控平臺建設(shè)走在了全國前列。日前，在全國醫(yī)保監(jiān)控工作會議上，醫(yī)保監(jiān)控的“無錫經(jīng)驗”被盛贊并在全國推廣。此外，無錫已被人社部列為醫(yī)保監(jiān)控與智能審核規(guī)范研究的五個重點城市之一，且是其中唯一的地級市。
去年10月，無錫市在全國率先開發(fā)的醫(yī)保監(jiān)控平臺正式上線運行，具有預(yù)警、預(yù)報、控制和分析等功能。今年1月起，市社保中心創(chuàng)新性地與商業(yè)保險公司的大病保險專管員合署成立了醫(yī)保監(jiān)控隊伍，對醫(yī)院、門診部、零售藥店、醫(yī)生和參保人的醫(yī)療費用情況進行全方位監(jiān)控。
業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療費用有“水漲船高”的趨勢。較明顯的是，老百姓就近到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看門診，醫(yī)保報銷比例更高，受到普遍歡迎。但2013年，無錫市門診統(tǒng)籌費用同比增長近60%，醫(yī)?；鸲嘀С鼋?億元。“高增長的數(shù)字背后難免沒有‘漏洞’。”
“漏洞”該如何補？市社保中心相關(guān)人士介紹，無錫市醫(yī)保監(jiān)控平臺有臨床知識庫和大數(shù)據(jù)這兩大“利器”，可以對醫(yī)療服務(wù)行為和結(jié)果“抽絲剝繭”，把不合理的醫(yī)療費用“擠出來”，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｈ?，醫(yī)保監(jiān)控平臺專題對門診統(tǒng)籌就醫(yī)行為進行了分析，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)有一日內(nèi)同一患者多次反復(fù)檢查、患者進行的治療與疾病診斷不相符、年底“大處方”、“人情方”的現(xiàn)象，如一次性開50盒云南白藥等不合理現(xiàn)象。
今年以來，醫(yī)保監(jiān)控平臺進行了八項專題監(jiān)控，共查處定點醫(yī)療機構(gòu)50家，涉及違規(guī)案例1.9萬例，追回醫(yī)保違規(guī)金額215萬元，有效遏制了不規(guī)范的醫(yī)療行為。“今后，無錫市將重點完善醫(yī)保監(jiān)控平臺的預(yù)警體系。”市社保中心相關(guān)負責人表示，無錫市將持續(xù)推進醫(yī)療保險監(jiān)控工作，對全市100多家醫(yī)院診療病種的醫(yī)療費用進行更加深入的監(jiān)控分析，控制、監(jiān)管醫(yī)療費用不合理支付和增長，保障醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
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