0571-22931819
標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀
2017-05-28 08:00:01
無憂保
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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀. 哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
凡具有鎮(zhèn)寧自治縣非農(nóng)業(yè)戶籍、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，可以按規(guī)定參加參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
在我縣辦理《暫住證》的非本縣戶籍人員也可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.居民參保應(yīng)到哪里辦理相關(guān)手續(xù)?
(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學(xué)生除外)，需攜帶本人身份證、戶口簿原件及復(fù)印件、一寸近期免冠彩色照片，直接到戶籍地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù)。其中屬于低保對象的，還需提供有效低保證原件及復(fù)印件或縣級以上民政部門出具的有效證明原件;屬重度殘疾人(一級或二級)的，需提供第二代殘疾證原件及復(fù)印件;屬低收入家庭60周歲以上的老年人(簡稱低收入老年人)或無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人的人員(簡稱三無人員)，需提供縣級以上民政部門出具的有效證明原件。
在校學(xué)生(即在校中小學(xué)生、幼兒園學(xué)生、在校大中專生等)由所在學(xué)校提供花名冊、照片統(tǒng)一辦理。在校學(xué)生提供的資料同非在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民。
3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
(1)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(在校學(xué)生除外)，18周歲以下的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，政府繳納240元;18周歲(含18周歲)以上的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年370元，其中個(gè)人繳費(fèi)130元，政府繳納240元。
(2)在校學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，政府繳納240元。
(3)凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(含在校學(xué)生)，屬于低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人，每年須在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)持有效證件原件復(fù)印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認(rèn)定，通過認(rèn)定后，個(gè)人每年僅繳費(fèi)10元，余下由政府繳納;屬于三無人員，每年須在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)持有效證件原件復(fù)印件或證明到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心或縣社保局認(rèn)定，通過認(rèn)定后，個(gè)人不需繳費(fèi)，全部由政府繳納。
4.參保居民如何繳費(fèi)?
(1)城鎮(zhèn)居民(在校學(xué)生除外)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按自然年度繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)，憑鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社中心打印的繳費(fèi)通知單在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)到農(nóng)業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清當(dāng)年的參保費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民辦理參保登記以后，每年在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期限內(nèi)持本人《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》直接到農(nóng)業(yè)銀行鎮(zhèn)寧支行一次性繳清次年的參保費(fèi)用即可(屬低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員除外)。
低保對象、重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人、三無人員每年必須在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期限內(nèi)，到所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務(wù)中心辦理認(rèn)定。若在規(guī)定繳費(fèi)期限內(nèi)未認(rèn)定的，按普通人群繳費(fèi)。
(2)在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按學(xué)年度繳費(fèi)，由學(xué)生所在學(xué)校統(tǒng)一代收代繳。
5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期限有何規(guī)定?
城鎮(zhèn)居民(在校學(xué)生除外)每年10月1日至12月25日須繳清次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年9月份由學(xué)生所在學(xué)校統(tǒng)一收繳。
6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇時(shí)間有何規(guī)定?
城鎮(zhèn)居民新參保，自辦理參保繳費(fèi)之日起3個(gè)月以后開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校學(xué)生自繳費(fèi)次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生享受時(shí)間的開始以入院時(shí)間為準(zhǔn)，即參保人員住院入院時(shí)間須在開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間后，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金方予支付。
7.城鎮(zhèn)居民(含在校學(xué)生)未按時(shí)繳費(fèi)，會造成什么后果?
若城鎮(zhèn)居民(含在校學(xué)生)未按時(shí)繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)之日起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ糁袛嗬U費(fèi)超過6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。
8.什么是中斷繳費(fèi)?中斷繳費(fèi)后，辦理續(xù)保繳費(fèi)有何規(guī)定?
中斷繳費(fèi)(也稱“脫?！?是指城鎮(zhèn)居民到規(guī)定繳費(fèi)截止日，仍沒有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的期間。
城鎮(zhèn)居民參保后，中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員自繳費(fèi)的次日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的，只能重新參保。參保人員重新辦理參保后，自重新辦理參保繳費(fèi)之日起3個(gè)月以后開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
9.城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生變更后，如何處理?
參保居民在結(jié)算年度中出國定居、參軍、戶籍遷出、辦理參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或死亡的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，終止前所繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，視同首次參保。
10.居民參保后如何看病?
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保人員在非安順市定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民看病應(yīng)持《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，以便定點(diǎn)醫(yī)院核查身份、結(jié)算減免(報(bào)銷)醫(yī)療費(fèi)用。若定點(diǎn)醫(yī)院因設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)或缺藥等原因，不能為參保繳費(fèi)人員提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，由參保繳費(fèi)人員所就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，按城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理后(急救搶救除外)，方可轉(zhuǎn)上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有特長的?？漆t(yī)院治療。
11、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院?
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準(zhǔn)，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。全市所有定點(diǎn)醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌。
12.城鎮(zhèn)居民如何辦理轉(zhuǎn)院?
城鎮(zhèn)參保繳費(fèi)居民辦理轉(zhuǎn)院規(guī)定同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定。
13.參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民住院如何辦理住院手續(xù)?
住院患者或家屬憑醫(yī)生開具的住院通知單到定點(diǎn)醫(yī)院住院登記處，出示《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會保障卡》、明確患者參保身份、填寫住院登記、交納住院押金。
14.參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算報(bào)銷?
(1)參保繳費(fèi)居民在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場減免(報(bào)銷)。對不符合政策規(guī)定的費(fèi)用，由參保繳費(fèi)居民用現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)清。
(2)參保繳費(fèi)居民按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入安順市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束出院后，憑《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會保障卡》、身份證原件復(fù)印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)清單(若清單位未列清就醫(yī)項(xiàng)目，需參保人員提供完整住院病歷復(fù)印件：病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)診療檢查報(bào)告單等)、疾病診斷書、出院小結(jié)等到縣社會保險(xiǎn)事業(yè)局二樓服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報(bào)審核報(bào)銷。
(3)參保繳費(fèi)居民在安順市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)院因急救搶救發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束出院后，憑所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人社服務(wù)中心或社區(qū)居委會有效證明、《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會保障卡》、身份證原件復(fù)印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)清單、疾病診斷書、出院小結(jié)、完整住院病歷復(fù)印件(含病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)診療檢查報(bào)告單等)到縣社會保險(xiǎn)事業(yè)局二樓服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報(bào)審核報(bào)銷。
15.參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民住院有何待遇?
參保居民發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用，“起付線”以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人支付?！捌鸶毒€”以上至最高支付限額10萬元以下的費(fèi)用，在三級醫(yī)院住院的，基金支付65%;在二級醫(yī)院住院的，基金支付75%;在一級及以下醫(yī)院住院的，基金支付85%。
16.什么叫“起付線”?
起付線，是指基金開始支付參保繳費(fèi)居民符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用前，按規(guī)定必須由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，通常也稱為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的“門檻”費(fèi)。
17.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“起付線”標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的?
參保繳費(fèi)居民住院“起付線”分別為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元;一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)0元。
18.參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民門診特殊項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?
門診特殊項(xiàng)目指參保人員癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。
19.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在用藥和醫(yī)療服務(wù)上有何規(guī)定?
城鎮(zhèn)居民門診特殊項(xiàng)目、住院用藥和使用診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
20.參保居民對定點(diǎn)醫(yī)院使用的藥品、診療項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料具有怎樣的知情權(quán)?
定點(diǎn)醫(yī)院在使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，必須征得患者或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。
21、哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩恢Ц?
參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：
(1)在非城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;
(2)參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用;
(3)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保居民自行前往安順市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用;
(4)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費(fèi)用;
(5)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥和診療目錄外的費(fèi)用;
(6)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目費(fèi)用;
(7)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;
(8)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;
(9)屬于工傷支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(10)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具費(fèi)用;
(11)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。
22.參保居民騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金將如何處理?
參保繳費(fèi)居民有下列行為的，中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，騙取醫(yī)保待遇的，按規(guī)定責(zé)令退還;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(1)將《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的;
(2)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的;
(3)提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(4)超劑量、超范圍購藥、囤積藥品和檢查治療項(xiàng)目等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(5)以藥換藥(物)、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的。
23.對哪些醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為可舉報(bào)投訴?
(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目惡意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(3)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(4)定點(diǎn)醫(yī)院與參保繳費(fèi)居民共同套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(5)參保居民提供虛假證明材料,套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(6)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保居民利益的。
舉報(bào)電話：0853-62202900853-6220229
附：1.鎮(zhèn)寧自治縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
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